Generalitati
Traumatismele diafragmului apar, atat in cazul plagilor toracice, cat si in contextul politraumatis-melor, in special in cele cu componenta toraco-abdominala. Frecventa lor este cuprinsa intre 0,5-2% din cadrul politraumatismelor (1, 12, 21). O caracteristica a leziunilor diafragmatice este aceea ca sunt frecvent nerecunoscute imediat, ceea ce face dificila aprecierea lor reala ca incidenta (aproape 50% dintre leziunile diafragmatice nu sunt recunos-cute la evaluarea initiala - 28).
Elemente de anatomie si fiziologie
Diafragmul este o structura musculo-tendinoasa care separa cavitatile toracica si abdominala, inervat de nervii frenici. Este principalul muschi respirator. Forma sa hemisferica inferior concava si mo-
bilitatea sa explica de ce diafragmul are o pozitie care poate varia intre spatiile 7 intercostal si 12. De aceea, leziuni la nivelul toracelui inferior pot implica diafragmul si, implicit organele intraabdominale (splina, stomacul,
colonul si ficatul in special). Leziunile sale au gravitate mare, explicata prin rolul sau esential in respiratie. Mobilitatea sa explica de ce o leziune traumatica va conduce la marirea defectului.
Etiopatogenie
Leziunile traumatice diafragmatice se produc:
1. prin mecanism penetrant;
2. prin mecanism contuziv.
Leziunile diafragmatice prin mecanism contuziv se produc prin compresiune brusca, fie toracica (dezinsertii asociate cu fracturi costale) fie abdominala. Leziunile traumatice diafragmatice au tendinta de a se mari, ceea ce impune rezolvarea lor imediata. Exista leziuni diafragmatice care nu sunt sesizate cu ocazia producerii traumatismului, ci la interval mare de timp, chiar de ani prezentandu-se ca hernii diafragmatice, care pot sa se incarcereze sau sa se stranguleze (28). Leziunile penetrante sunt produse de obicei prin arme albe sau prin arme de foc. Orice leziune penetranta toracica sub nivelul coastei a 5-a poate asocia o leziune a diafragmului si, implicit posibile leziuni ale organelor abdominale (. 18 - epiploon mare exteriorizat la nivelul unei plagi toracice).
Leziunile diafragmatice din traumatismele inchise se produc mai frecvent prin accidente rutiere sau precipitari (1). Leziunile traumatice diafragmatice apar de aproape 3 ori mai frecvent pe stanga12 (12, 18). Aceasta diferenta se explica prin existenta ficatului la nivelului hemidiafragmului drept, ceea ce determina uniformizarea fortelor pe intraga suprafata diafragmatica dreapta actionand de maniera protec-tiva.
Consecinte fiziopatologice
Rezultatul rupturii diafragmului il constituie her-nierea organelor abdominale in torace, ceea ce duce la afectarea respiratiei, dar si a activitatii cordului. Insuficienta respiratorie poate aparea imediat sau dupa un interval variabil deoarece structura muscuIara si activitatea permanenta respiratorie a diafrag-mului vor conduce la marirea defectului. Cel mai frecvent organ care herniaza la nivelul leziunii dia-fragmatice este
stomacul urmat de
colon si de splina. Pe dreapta poate sa apara hepatotoraxul. Aparitia herniei ficatului asociaza aproape intotdeauna leziuni ale acestuia. Herniile diafragmatice traumatice bilaterale sunt rare, dar extrem de grave.
Diagnostic
Examenul clinic este uneori sarac, iar alteori extrem de greu de efectuat datorita agitatiei psiho-motorie determinate de hipoxia severa. Simptomatologia este rezultatul compresiunii asupra organelor intratoracice dar si afectarii organelor digestive her-niate. Se inregistreaza fenomene cardio-respiratorii (tahicardie, palpitatii, dispnee),
tulburari digestive (pirozis,
varsaturi legate de postura), iar la examenul clinic: absenta vibratiilor vocale in baza hemito-racelui, zgomote intestinale la nivel toracal, absenta sau diminuarea zgomotelor cardiace. Caracteristica principala este modificarea simptomatologiei in raport cu postura. Asocierea altor leziuni deseori foarte grave sau starea de soc mascheaza frevent diagnosticul de ruptura diafragmatica in cazul contuziilor, in leziunile penetrante sub coasta a 5-a se suspicioneaza intotdeauna o leziune diafragmatica (implicit si a organelor intraabdominale).
Datele de laborator nu sunt caracteristice. Pe radiografia toracica se pot observa:
. Lipsa de integritate a cupolei diafragmatice afectate sau un aspect voalat al acesteia.
. Plaman colabat datorita prezentei organelor abdominale in torace.
. Cantitate mica de lichid intrapleural.
. Prezenta stomacului in torace.
. Prezenta capatului distal al sondei naso-gas-trice in torace (daca herniaza stomacul).
. Cand este posibil, se poate face examen eso-gastric cu substanta de contrast obligatoriu hidroso-lubila in politraumatisme pe/itru situatiile in care se suspicioneaza leziuni ale organelor implicate si care arata pozitia intratoracica a acestora.
Nu se va interpreta prezenta stomacului in torace (dispare transparenta pulmonara obisnuita) drept pneumotorax!
Tomografia computerizata este extrem de utila in politraumatisme, dar nu se va executa decat la bolnavii sili hemodinamic. Permite evidentierea discontinuitatii diafragmatice si a hernierii organelor intraabdominale in torace (35). Punctia-lavaj peritoneala nu este specifica pentru leziunile diafragmatice. in unele situatii selectate se poate utiliza la-paroscopia exploratorie sau toracoscopia. in cadrul explorarii abdomenului traumatic este obligatorie cautarea eventualelor leziuni diafragmatice.
Tratament
Tratamentul chirurgical al leziunilor traumatice diafragmatice este obligatoriu. in afara masurilor de resuscitare intr-o prima urgenta se va face sutura unor eventuale plagi toracice deschise (preventia traumatopneei). Interventia chirurgicala se executa de obicei pe cale abdominala (permite si evaluarea leziunilor intraabdominale asociate). Se va reduce continutul herniei diafragmatice (. 19), iar sutura diafragmului se va efectua cu fire neresorbabile in U. in dezinsertiile freno-costale se va efectua re-insertia diafragmului sau se va utiliza un lambou muscular pentru a resili separatia cavitatilor toracica si abdominala. Se va lasa de regula un tub de dren pleural. in cazurile cu lipsa de substanta se recurge la aloplastii. in perioada postoperatorie este obligatorie terapia antibiotica, fizioterapia bronho-pulmonara,
gimnastica respiratorie si mobilizarea precoce a bolnalui.
