Leziuni ale peretelui toracic
Leziuni contuzive fara afectare osoasa
Sunt frecvent rezultatul loturilor cu obiecte contondente sau al accidentelor de circulatie usoare. Transferul de energie este relativ mic. Diagnosticul
se sprijina pe anamneza, care releva datele si mecanismele de producere ale accidentului si pe examenul clinic care edentiaza echimoze, hematoa-me la nivelul impactului sau rupturi musculare etc. O situatie particulara este cea a seromului Morrel-Lavalee, care apare datorita forfecarii urilor fas-ciale in special prin mecanismul de compresiune. Se produce o acumulare sero-limfatica, uneori foarte mare. Tratamentul impune punctionare si evacuarea seromului cu aplicarea unui pansament compresiv.
Fracturile costale
Sunt cele mai frecvente leziuni toracice. Apar mai frecvent la adulti si varstnici, la copii fiind mai rare datorita elasticitatii costale. Pot fi unice sau multiple. La nivel condro-costal sau condro-sternal se numesc disjunctii (nu pot fi edentiate pe radiografii). Ramane deci edenta importanta a diagnosticului clinic. Gratatea fracturilor costale este variabila in raport cu topografia si numarul lor, dar si cu terenul biologic al bolnavului (gratate crescuta la varstnici, cardiaci, bolna cu afectiuni respiratorii, obezi). Se vor interna obligatoriu bolnai cu multiple fracturi costale, bolnai cu tare asociate, varstnicii chiar daca au un singur focar de fractura (5).
Etiopatogenie. Fracturile costale pot fi produse prin mecanism direct (lotura directa - hiperexten-sie - . 5, 6) sau indirect prin compresiune (hiper-flexie) (. 5.) Sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere sau agresiunilor. Majoritatea fracturilor costale se produc la nivelul arcurilor laterale ale coastelor 4-8 (sunt mai expuse). Mai rar pot fi cominutive.
Fiziopatologie. Fractura costala determina tulburarea mecanicii ventilatorii in grade variate in raport cu localizarea dar, mai ales in raport cu terenul bolnavului (o fractura costala este mai greu suportata de catre un varstnic sau un bolnav cu bronsita cronica). Mecanica ventilatorie este afectata atat de fractura per se cat si de durere, care determina bolnavul sa respire superficial si ineficient. Fracturile costale pot asocia sau nu leziuni pleuro-pulmo-nare. Durerea olenta, mai ales in fracturile multiple, poate conduce la cercul cios Coumand, in care respiratia superficiala si
insuficienta mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice maresc hipoxia si hipercarbia prin atelectazia pe care o determina si care, la randul lor conduc la vasodilatatie in teritoriul pulmonar cu hipersecretie alveolara si agravarea in continuare a insuficientei respiratorii.
Reamintim ca pierderile sangne din fracturile costale pot fi mari (o fractura costala retine aproximativ 150 ml sange), cea ce impune atentie la sta-tusul hemodinamic al bolnalor cu multiple focare de fracturi costale. Fracturile costale multiple sunt intotdeauna insotite in grade variate de contuzie pulmonara. Riscul contuziei pulmonare in fracturile costale este cu atat mai mare cu cat impactul traumatic a fost mai mare (implicit, cu cat numarul fracturilor costale este mai mare).
Diagnostic. Anamneza releva mecanismul de producere (lore directa sau compresiune).
Bolnavul poate prezenta respiratii superficiale,
durere in punct fix la palpare si isi limiteaza tusea.
Crepitatiile osoase impreuna cu edentierea focarelor de fractura pe radiografia toracica sustin diagnosticul. Reamintim ca fracturile costale raman nerecunoscute
radiologie (mai ales cele anterioare) intr-un procent de aproximativ 30-35% ceea ce obliga la un examen clinic atent (4-, 18). Evolutia spre ndecare prin formare de calus se face in interval de 20-25 de zile.
Tratament. Fracturile costale simple nu se imobilizeaza (bandajele toracice impiedica respiratia normala determinand superficializarea acesteia si, totodata, expunand la complicatii de tip atelectazie, bronhopneumonie etc). Se combate durerea cu antialgice neopioide si prin infiltratii intercostale (in special cand exista multiple focare de fractura). in ultimul caz se foloseste frecvent bupivacaina 0,5-l%, 2 ml (alternativa lidocaina 1% 5-6 ml) si se infiltreaza intotdeauna spatiile supra- si subjacente focarului de fractura (datorita suprapunerii inervatiei intercostale). Injectarea se face paravertebral pentru a fi eficienta (tine cont de anatomia nerlor inter-costali si in special de originea ramurilor acestora). Gimnastica si toaleta respiratorie sunt masuri extrem de eficiente in terapie si se efectueaza in perioada de actiune a analgeziei intercostale. Anestezia continua peridurala ca si
anestezia intrapleurala sunt optiuni utile in terapia durerii din fracturile costale (7, 20).
