Anumite localizari sau tipuri de fracturi creeaza riscuri mai mari. Astfel, fractura coastei 1 are un potential lezional vascular mare (. 7), care trebuie bine evaluat inclusiv arteriografic (dupa unii autori in mod obligatoriu). Aproximativ 5% dintre bolnavii cu fractura coastei 1 prezinta arteriografii considerate poziti (Richardson s.a.) (4, 18, 22). Aceste fracturi sunt insa rare.
Fracturile coastelor 1 si 2, mai ales cand sunt asociate cu fractura claviculei sau omoplatului, denota un impact extrem de puternic, ridicand suspiciunea de leziuni intratoracice importante (23).
Disjunctiile condro-costale sau condro-sternale nu trebuie ignorate; examenul clinic ramane esential, acestea neputand fi identificate radiologie. Adeseori insotesc alte fracturi si, uneori, chiar voletul costal.
Fracturile sternului
Etiopatogenie. Sunt frecnt rezultatul accidentelor rutiere si au ca mecanism de producere impactul direct cu centura de siguranta, dar mai frecnt cu volanul sau bordul masinii. Cele cu deplasare sunt mai gra prin posibilitatea producerii de leziuni cardiace (contuzie miocardica sau chiar ruptura de aorta) sau bronhopulmonare si apar mai frecnt la nilul jonctiunii manubrio-sternale sau corpului. Se pot asocia si leziuni rtebrale (mecanism de compresiune).
Diagnostic. Se va cauta mecanismul de producere a accidentului (mecanismul de producere ridica suspiciunea fracturii de stern). Clinic se gaseste
durere la nil sternal, prezenta unui hematom prester-nal, depresiune la palpare si crepitatie osoasa sau chiar senzatie de "declic\". Radiografia toracica de profil este utila in diagnostic (. 8, 9). Se vor cauta clinic si paraclinic (radiologie, ECG) semne de afectare cardiaca concomitenta.
Evolutie. Consolidarea unei fracturi sternale simple, fara deplasare se face in aproximativ 30-40 de zile. Evolutia spre pseudoartroza este posibila in special in cazul fracturilor cu deplasare nerezolvate (2, 4, 9).
Tratament. Fracturile de
stern fara deplasare si fara alte leziuni asociate pot fi doar supragheate, dar este de preferat reducerea si silizarea lor pe cale chirurgicala. Cele cu deplasare vor fi reduse si silizate operator. Se vor trata entualele leziuni cardio-pericardice asociate.
Voletul costal
Etiopatogenie. Voletul costal reprezinta un segment insil al peretelui toracic, aparut ca urmare a fracturilor costale multiple (cel putin 2 coaste), coastele fiind fracturate in cel putin doua puncte. Aceasta duce la formarea unui bloc costal care se mobilizeaza in timpul respiratiei independent de restul cutiei toracice, rezultand, ca o caracteristica, miscarea paradoxala - retractie in inspir si expansiune in expir. Cand exista o singura linie de fractura pe linia axilara anterioara sau medio-claviculara, segmentele costale fracturate pot bascula in jurul cartilajelor costale realizand hemivoletul (volet "in balama\").
Voletul costal apare cu o frecnta de aproximativ 10-20% din totalul traumatismelor, iar mortalitatea asociata poate ajunge pana la 50% si chiar mai mult la bolnavii peste 60 de ani (30). La copii voletul este rar datorita flexibilitatii cutiei toracice.
Clasificarea voletelor costale Din punct de dere topografic voletele costale se impart in:
. anterioare (fracturi de o parte si alta a sternului);
. antero-laterale;
. posterioare.
Cele anterioare si cele antero-laterale sunt cele mai gra (cele posterioare sunt angrenate de musculatura dorsala mult mai bine dezvoltata). Adesea, evolutia bolnavului cu volet depinde de leziunile asociate (
contuzia pulmonara) si mai putin de volet ca atare.
O situatie particulara este reprezentata de voletul prin zdrobirea toracelui (atritia), realizand situatia extrem de grava a "toracelui moale\" (10).
Fiziopatologie. in voletul costal este caracteristica miscarea paradoxala a toracelui, in inspir presiunea negativa intratoracica determina retractia vo-letului, fenomenul fiind inrs in expir (. 11).
Aceasta miscare are repercusiuni atat asupra mecanicii ntilatorii cat si asupra circulatiei sangvine de intoarcere (efecte cardio-vasculare). Totodata prezenta voletului costal implica un impact puternic asupra toracelui, care explica si prezenta contuziei pulmonare frecnt intalnita la acesti bolnavi. Initial, tulburarile schimburilor gazoase au fost atribuite hipontilatiei induse de retractia in inspir a segmentului mobil; acest model de "miscare de pendul\" (Pendelluft) apartine lui Brauer (18), care a
efectuat primele toracoplastii. in inspir aerul din pulmonul omolateral voletului este impins spre plamanul controlateral, iar in expir aerul din acesta este recirculat spre plamanul omolateral (. 11). Astfel, se produce o accentuare a hipoxiei si hiper-carbiei. Apare o rezistenta vasculara pulmonara crescuta datorita vasoconstrictiei cu diminuarea circulatiei in plamanul afectat si important efect de sunt dreapta-stanga, ceea ce conduce la agravarea tulburarilor respiratorii. Astazi se considera ca
insuficienta respiratorie ce apare la aceasta categorie de bolnavi este determinata mai ales de contuzia pulmonara subiacenta. Datorita pierderii rigiditatii toracice in inspir, mediastinul se deplaseaza catre partea sanatoasa si revine in expir (balans media-stinal). Efectul balansului mediastinal se reflecta in principal asupra circulatiei noase de intoarcere.
Diagnostic. Caracteristica voletului este miscarea paradoxala care se poate observa la inspectie. La palpare se remarca cracmentele osoase si emfi-zemul gazos subcutanat, care in cazuri sere poate fi generalizat. Exista situatii cand voletul costal poate fi initial angrenat, dezangrenandu-se ulterior in contextul manevrelor de resuscitare sau de mobilizare a bolnavului. Gradul de toleranta este insa extrem de variabil in functie de localizarea si mai putin de dimensiunile voletului7. Diagnosticul voletului costal este clinic. Radiologie se pot evidentia focarele de fractura si leziunile pleuro-pulmonare asociate (hemo-, pneumotorax, contuzie pulmonara).Tomografia computerizata este cea care sileste diagnosticul de contuzie pulmonara, fiind extrem de utila in urmarirea evolutiva a leziunii.
Evolutia. in absenta tratamentului voletul costal poate conduce la insuficienta respiratorie acuta si deces. Din acest motiv voletul reprezinta una din marile urgente traumatice.
Tratament. in teren se poate imobiliza manual, dar temporar voletul, fie asezand bolnavul pe partea cu voletul (cand leziunile asociate o permit!), fie folosind benzi de leucoplast; aceste metode sunt insa utile doar temporar si nu sunt foarte eficiente (26). Se recurge la intubatia si ntilatia in teren daca statusul respirator al bolnavului o impune. Obiectile tratamentului voletului costal sunt:
- mentinerea unei bune ntilatii;
- tratarea leziunilor pulmonare asociate;
- prenirea complicatiilor (in special infectioase si a ARDS).
Tratamentul voletului costal beneficiaza de urmatoarele metode8:
- Reducere si silizare chirurgicala in cazurile in care din dirse considerente se recurge la to-racotomie (26).
- Fixator extern (de ex. lame, fixatorul Constanti-nescu, fixatorul Coman, fixatorul Marinescu etc.) -principiul tuturor acestor fixatoare este solidarizarea prin intermediul unui dispozitiv fix a voletului la restul cutiei toracice, impiedicand in acest fel miscarea paradoxala a voletului. Se utilizeaza mai putin azi, mai ales in conditiile existentei ntilatiei mecanice performante.
- Silizare interna prin ntilatie mecanica cu presiune pozitiva introdusa de Ary (1955).
Pleurostomia pentru leziuni asociate este necesara la peste 50% din cazurile cu volet costal (18). Obligatoriu se trateaza contuzia pulmonara (practic intotdeauna prezenta, dar de gravitate variabila) ca si celelate leziuni concomitente. Prezenta contuziei pulmonare impune restrangerea administrarii de cris-taloizi sau coloizi, precum si o evaluare periodica radiologica. in raport cu evolutia se poate ajunge la toracotomie. Analgezia reprezinta o necesitate (infiltratii intercostale, anestezie peridurala, analgetice) ca si toaleta si
gimnastica respiratorie (in situatiile cu silizare realizata). in cazul pacientilor inconstienti, la cei care necesita anestezie generala, in soc sau cand statusul respirator se agraaza, se recurge la ntilatia artificiala. Silizarea interna (intubatia si ntilatia mecanica) scade durerea si imbunatateste schimburile respiratorii. Se recurge la aceasta in situatiile cand pCO2 este sub 50 mmHg, si/sau pO2 peste 60 mmHg (aproximativ 1/3 din traumatizatii cu volet costal - 18). O manopera utila in multe situatii este si traheostomia, dar aceasta pune probleme legate de intretinere, riscul de infectie respiratorie sera fiind cu atat mai mare cu cat pe-rioada de mentinere a acesteia este mai indelungata.
