Hepatita cronica cuprinde o serie de afectiuni hepatice de cauze si seritati variate, in care inflamatia hepatica si necroza dureaza cel putin 6 luni. Formele usoare nu progreseaza sau progreseaza lent, in timp ce formele mai sere pot fi asociate cu cicatrizari si organizari arhitecturale care, atunci cand sunt avansate, conduc in cele din urma la ciroza. Se cunosc mai multe categorii de
hepatita cronica. Acestea includ hepatita cronica virala ( modulul 295), hepatita cronica indusa medicamentos ( modulul 296) si hepatita cronica autoimuna. in multe cazuri, caracteristicile clinice si de laborator sunt insuficiente pentru incadrarea intr-una din aceste trei categorii; despre aceste cazuri "idiopatice\" se crede ca reprezinta de asemenea hepatite cronice autoimune. in cele din urma, la pacientii cu afectiuni ereditare/meolice, cum ar fi boala Wilson (supraincarcarea cu cupru), si chiar ocazional, la pacientii cu lezare hepatica alcoolica ( modulul 298) se pot observa uneori elemente clinice si de laborator caracteristice hepatitei cronice. Desi toate tipurile de hepatita cronica cuprind anumite caracteristici clinice, histopatologice si de laborator comune, hepatitele cronice
virale si cele cronice autoimune sunt suficient de distincte pentru a merita abordari separate.
CLASIFICAREA HEPATITELOR CRONICE Diferentierile histopatologice bazate pe localizarea si extinderea leziunilor hepatice sunt comune tuturor formelor de hepatita cronica. Acestea variaza de la formele usoare, numite anterior hepatite cronice persistente si hepatite cronice lobulare, la forma mai sera, hepatita cronica activa. in momentul definirii lor initiale, aceste denumiri pareau a aa implicatii pro gnostice, fapt contestat de observatii mai recente. in atie cu denumirile histologice adoptate in urma cu peste douazeci de ani, de hepatita cronica persistenta, cronica lobulara si cronica activa, actualmente sunt disponibile mai multe informatii legate de etiologia, istoria naturala, patogenia, caracteristicile serologice si terapia hepatitelor cronice. Tocmai de aceea, impartirea hepatitelor cronice, bazata initial pe caracterele histopatologice, a fost inlocuita de o clasificare mai informativa ce are la baza combinarea caracterelor clinice, histologice si serologice. Clasificarea hepatitelor cronice se refera la: (1) etiologie, (2) activitatea histologica sau grad si (3) gradul de progresie sau stadiu. Astfel, luate izolat, caracteristicile clinice si cele histologice - necesitand
biopsie hepatica - nu sunt suficiente pentru a caracteriza si distinge dirsele categorii de hepatite cronice.
Clasificare etiologica Trasaturile clinice si serologice permit silirea unui diagnostic de hepatita cronica virala, determinata de virusul B, B si D, C sau alte virusuri; hepatite autoimune, incluzand tipurile 1, 2 si 3, subcategorii bazate pe distinctii serologice; hepatitele cronice induse medicamentos si o categorie de etiologice necunoscuta numita hepatita cronica criptogenica (elul 297-l). Mai multe detalii sunt prezentate in continuare.
Clasificarea in functie de grad Gradul, ca o apreciere histologica a activitatii necroinflamatorii, se bazeaza pe examinarea biopsiei hepatice. O evaluare a celor mai importante caracteristici histologice hepatice include: gradul necrozei periportale si distractia limitantei hepatocitelor periportale de catre celulele inflamatorii (asa numitapiecemeal necrosis); gradul necrozelor confluente care unesc sau formeaza punti intre structurile vasculare-portoportale sau, mai importante, punti intre tractul portal si na centrala - cunoscute sub numele de bridging necrosis; gradul degenerarii hepatocitare si al necrozei focale intralobulare; si gradul inflamatieiportale. asemenea, fibroza, care este folosita in special pentru a clasifica stadiul bolii, asa cum se prezinta in continuare. Un asemenea scor precis cum este HAI, tinde sa fie utilizat in studiile clinice mai ales in cuantificarea activitatii bolii inainte si dupa terapie,. In practica clinica gradarea calitativa este suficienta. Avand la baza prezenta si gradul acestor caracteristici de activitate histologica, hepatita cronica poate fi stadializata in hepatita cronica cu grad usor, moderat si ser.
Clasificare in functie de stadiu Stadiul hepatitei cronice, care reflecta nilul progresiei bolii, se bazeaza pe gradul fibrozei. Cand fibroza este atat de extinsa incat septuri fibroase inconjoara
nodulii parenchimatosi si altereaza arhitectura normala a lobului hepatic, leziunea histologica este numita ciroza. Stadializarea se bazeaza pe gradul fibrozei, dupa cum urmeaza:
0 = fara fibroza
1 = fibroza usoara
2 = fibroza moderata
3 = fibroza sera, incluzand fibroza in punti (bridging fibrosis)
4 = ciroza
Reconcilierea intre clasificarea histologica si noua clasificare Din moti istorice si pentru a asigura continuitatea in literatura despre hepatita cronica, categoriile histologice anterioare numite hepatita cronica persistenta, hepatita cronica lobulara si hepatita cronica activa, au fost revizuite si puse in acord cu noua clasificare (elul 297-3).In hepatita cronica persistenta se constata extinderea unui infiltrat inflamator mononuclear, dar acesta este localizat in interiorul tracturilorportale. "Platforma limitanta\" ahepatocitelor periportale este intacta si nu exista nici o extensie a procesului inflamator necrotic in interiorul lobulului hepatic. O caracteristica frecnta este reprezentata de dispunerea celulelor hepatice asemanator "pietrelor de pavaj\", ceea ce indica o activitate regenerativa in ficat, si, cu toate ca poate fi prezenta o minima fibroza periportala,
ciroza este absenta. Ca regula generala, pacientii cu hepatita cronica persistenta sunt asimptomatici sau prezinta simptome generale relativ usoare (de exemplu astenie fizica, anorexie, greata); examenul fizic este normal, poate cu exceptia unei mariri de volum a ficatului, fara obisnuitele stigmate ale bolii cronice de ficat ( mai jos); nilurile activitatii aminotransferazelor sunt modest crescute. Este foarte improbabila evolutia catre leziuni mai sere (hepatita cronica activa si ciroza), in special la pacientii cu hepatita cronica persistenta autoimuna sau idiopatica; totusi s-a observat existenta unei afectiuni evoluti la pacientii cu hepatita cronica persistenta virala si la cei cu hepatita cronica persistenta ulterioara unei remisiuni spontane sau terapeutice a hepatitei cronice acti autoimune. in noua nomenclatura, hepatita cronica persistenta va fi clasificata prin hepatita cronica cu grad minim sau usor si stadiu cu fibroza absenta sau usoara.
La pacientii cu hepatita cronica lobulara, pe langa inflamatia portala, examinarea histologica a ficatului releva existenta focarelor de necroza si inflamatie in lobului hepatic. Din punct de dere morfologic, hepatita cronica lobulara este asemanatoare hepatitei acute cu vindecare lenta. Platforma limitanta ramane intacta, fibroza periportala este absenta sau limitata, arhitectura lobulara este pastrata, iar evolutia catre hepatita cronica activa si ciroza pare a fi rara. Astfel, hepatita cronica lobulara poate fi considerata o varianta a hepatitei cronice persistente cu o componenta lobulara, iar caracteristicile clinice si de laborator sunt abile. Ocazional, activitatea clinica a hepatitei cronice lobulare poate sa creasca spontan; cresterea activitatii aminotransferazelor poate semana cu cea din hepatita acuta si se poate certifica o deteriorare histologica tranzitorie. In privinta prognosticului, hepatitei cronice lobulare i se aplica aceleasi calificati mentionate mai sus, in cazul hepatitei cronice persistente. Hepatita cronica lobulara corespunde in nomenclatura noua unui grad usor sau moderat si unui stadiu cu fibroza absenta sau minima.
Hepatita cronica activa este caracterizata din punct de dere clinic prin necroza hepatica progresiva portala, periportala si, intr-o masura mai mica, inflamatie lobulara si fibroza. Variind ca seritate de la usoara la sera, hepatita cronica activa este recunoscuta a fi o afectiune evolutiva care poate conduce la ciroza,
insuficienta hepatica si deces. Caracteristicile morfologice ale hepatitei cronice acti includ (1) un infiltrat mononuclear dens al tracturilor portale care este substantial extins in lobului hepatic (in tipul autoimun plasmocitele reprezinta un component al infiltratului), (2) distrugerea hepatocitelor la periferia lobulului, cu erodarea platformei limitante de hepatocite care inconjoara triadele portale (piece-meal necrosis), (3) septuri de tesut conjunctiv inconjurand tracturile portale si extinzandu-se din spatiile porte in interiorul lobulului, izoland celulele parenchimale in grupuri si imbracand duetele biliare si (4) do de regenerare hepatica - formarea de,,rozete\", platforme de hepatocite ingrosate si "pseudolobuli\" regenerativi. Acest proces poate fi parcelar, crutand lobulii hepatici individuali, sau poate fi difuz. in spatiile periportale apar do histologice de necroza coagulativa de celule individuale, corpi Councilman sau acidofili. Piecemeal necrosis reprezinta necesitatea histologica minima pentru silirea diagnosticului de
hepatita cronica activa, dar aceasta modificare se poate intalni chiar in forme usoare, relativ non-evoluti, de hepatita cronica activa. O leziune mai sera, necroza hepatica in punti (bridging necrosis) (initial denumita necroza hepatica subacuta), caracterizeaza o forma mai grava si evolutiva de hepatita cronica activa. Desi necroza in punti poate fi intalnita ocazional si la pacientii cu hepatita acuta, la care nu prezinta nici o importanta prognostica, in hepatita cronica activa aceasta leziune se asociaza cu evolutia catre ciroza. Necroza in punti se caracterizeaza printr-o eliminare a celulelor hepatice care cuprinde lobulii (respectiv intre tracturile portale - periferia lobulului - sau intre tracturile portale si nele centrale - partea centrala a lobulului). Colapsul retelei de reticulina este o caracteristica majora a necrozei in punti, care este urmata de fibroza in punti, conducand in final la reorganizarea arhitecturala prin regenerare nodulara, adica ciroza. O varianta mai extensiva si mai sera de necroza in punti este colapsul multilobular, in care necroza in punti este raspandita in tot ficatul si care este asociat clinic cu o deteriorare rapida si chiar cu insuficienta hepatica acuta.
Desi evolutia catre ciroza este dificil de demonstrat la pacientii cu hepatita cronica activa care au necroza treptata izolata, in formele mai sere de hepatita cronica activa evolutia catre ciroza este frecnta. Printre pacientii diagnosticati cu hepatita cronica activa la
biopsia hepatica, 20-50% au de asemenea ciroza, chiar de timpuriu in cursul bolii. In general, hepatita cronica activa este mai sera clinic decat hepatita cronica persistenta si cea cronica lobulara. Desi o buna parte din pacientii cu hepatita cronica activa sunt asimptomatici, majoritatea tind a manifesta simptome generale usoare pana la sere, in special astenie fizica. in general, sunt mai frecnte elementele de examen fizic asociate afectiunilor hepatice cronice si hipertensiunii portale, nilurile aminotransferazelor au tendinta de a fi mai mari, iar icterul si hiperbilirubinemia sunt mai frecnte in aceasta forma de hepatita cronica.
In noua nomenclatura pentru hepatitele cronice, ceea ce se numea hepatita cronica activa cuprinde intregul spectru de activitate, de la gradul minim, la cel usor si ser de hepatita cronica, bazandu-se pe gradul necrozei periportale si in trepte, gradul inflamatiei lobulare si al lezarii lobulare si gradul inflamatiei portale. Similar, stadiul hepatitei cronice acti se poate traduce prin fibroza usoara, moderata sau sera, dar si prin ciroza.
