 |
| Prima pagina mediculmeu.com | Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau | |||||
|
|
| Servicii medicale | Dictionar medical | Boli si tratamente | Nutritie / Dieta | Plante medicinale | Chirurgie | Sanatatea familiei |
|
| Prima pagina mediculmeu.com | Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau | |||||
|
|
| Servicii medicale | Dictionar medical | Boli si tratamente | Nutritie / Dieta | Plante medicinale | Chirurgie | Sanatatea familiei |
Cate studii au aratat rezultate inconstante in ceea ce priveste influenta infectiei cu virusul imunodeficientei umane (HIV) asupra anumitor manifestari clinice de BIP, cum ar fi febra, si asupra severitatii clinice si a etiologiei. Totusi, femeile infectate HIV, cu BIP, par mai susceptibile sa prezinte abces orian care necesita spitalizare si interventie chirurgicala pentru BIP, decat femeile fara infectie HIV
DIAGNOSTIC Diagnosticul precoce si initierea rapida a tratamentului sunt esentiale pentru reducerea la minimum a cicatricilor tubare. O reanaliza recenta a cohortei lui Westrom formate din femei suedeze cu salpingita dovedita, a aratat ca cele care au solicitat ingrijire cu intarziere au avut o probabilitate de trei ori mai mare in instalarea unei infertilitati consecutive sau a unei sarcini ectopice decat femeile care au solicitat prompt ingrijire. Tratamentul adect nu trebuie omis nici chiar la pacientele care au un diagnostic echivoc. Deoarece intarzierea terapiei poate duce la progresia cicatricilor tubare, este mai bine sa se greseasca prin supradiagnosticare si supratratament. Pe de alta parte, este esentiala diferentierea dintre salpingita si restul patologiei pelvine, in special urgentele chirurgicale cum sunt apendicita si sarcina ectopica.
Nici o investigatie clinica sau de laborator, exceptand laparoscopia, nu este patognomonica pentru salpingita, iar laparoscopia de rutina care sa confirme o salpingita suspectata este, in general, dificila din punct de vedere practic.
Majoritatea pacientelor cu BIP acuta au durere abdominala inferioara cu durata mai mica de 3 saptamani, sensibilitate pelvina la palpare bimanuala a pelvisului si do ale infectiei tractului genital inferior (de ex. numarul de leucocite depaseste toate celelalte celule din fluidul ginal). Aproximativ 60% din aceste paciente au salpingita evidentiata prin laparoscopie.
La femeile cu aceste caracteristici, temperatura rectala peste 38°C, o masa anexiala palpabila, o crestere a VSH peste 15 mm/h cresc probabilitatea salpingitei, care este gasita la laparoscopie la 68% din pacientele cu unul din aceste semne suplimentare, la 90% din pacientele cu doua sau mai multe semne, si la 96% din pacientele cu trei sau mai multe semne aditionale. Totusi, doar 17% din toate pacientele cu salpingita confirmata la laparoscopie au toate cele trei semne suplimentare.
Cervicita mucopurulenta este responsabila probabil de prezenta neutrofilelor in fluidul ginal, in BIP. La femeile cu durere si sensibilitate pelviana, depistarea unui numar crescut de neutrofile (> 30 per camp microscopic lOOOx in campul microscopic din frotiurile de mucus cervical) creste loarea predicti a diagnosticului clinic de BIP acuta.
Diferite trasaturi clinice, altele decat prezenta cervicitei, favorizeaza de asemenea diagnosticul de BIP acuta. Acestea includ episoade survenite in timpul menstruatiei, istoricul de sangerare menstruala recenta, prezenta unui DIU, istoricul de salpingita, contactele sexuale cu un barbat cu uretrita. Detectarea leucocitelor polimorfonucleare in fluidul aspirat prin culdocenteza sustine un diagnostic probabil de salpingita. In infectia chlamidiana sau gonococica pot surveni uretrita sau rectita, dar acestea pot de asemenea sa reprezinte o sursa in tractul urinar sau, respectiv, o sursa intestinala a simptomelor pacientei. Diagnosticul de apendicita sau alte boli ale intestinului este favorizat de un episod precoce de anorexie, greata si voma, de un episod dureros aparut dupa ziua a 14-a a ciclului menstrual sau de durere unilaterala, limitata in cadranul abdominal inferior drept sau stang. Lipsa unei menstruatii dicteaza eluarea pentru sarcina ectopica. Cele mai sensibile tehnici pentru detectarea gonadotropinei beta-corionice umane sunt de obicei pozitive. Ultrasonografia este uneori folositoare pentru identificarea abceselor tubooriene sau a celor pelvine, iar despre eluarea ultrasonica intraginala a trompelor s-a raportat recent ca arata diametrul tubar crescut, fluid intratubar sau ingrosarea peretelui tubar in unele cazuri de salpingita.
Laparoscopia este cea mai specifica metoda de diagnosticare a salpingitei acute. Desi laparoscopia poate fi normala daca inflamatia este limitata la endosalpinx sau endometru, pacientele la care se suspecteaza BIP si care sunt normale la laparoscopie au un prognostic mai bun (fara sechele sau cu mai putine sechele) decat pacientele cu elemente anormale la laparoscopie. Valoarea principala si incontesila a laparo-scopiei la femeile cu dureri in abdomenul inferior este de a exclude alte probleme chirurgicale. Tabelul 130-2 arata clar ca cele mai frecvente si mai grave probleme care pot fi confundate cu salpingita sunt de obicei unilaterale. Durerea unilaterala sau masa pelvina unilaterala, desi nu sunt incompatibile cu BIP, reprezinta o indicatie importanta pentru laparoscopie, cu exceptia cazului cand loul clinic justifica, in locul laparoscopiei, laparotomia. Trasaturile clinice atipice, cum sunt absenta infectiei tractului genital inferior, lipsa unei menstruatii sau esecul raspunsului la terapia adecta sunt alte indicatii frecvente de laparoscopie.
Criteriile laparoscopice folosite in diagnosticul de salpingita includ (1) eritemul trompei uterine, (2) edemul trompei uterine si (3) exsudat seropurulent sau aderente proaspete, usor de lizat la capatul fimbriat al trompelor, sau pe suprafata lor seroasa.
Biopsia endometrului este relativ sensibila si specifica pentru diagnosticul de endometrita cand sunt gasite modificarile endometriale descrise mai sus, iar prezenta endometritei se coreleaza bine cu prezenta salpingitei. Endometrita este gasita la cel putin trei patrimi din femeile cu salpingita confirmata laparoscopie si este absenta la femeile fara BIP.
Diagnosticul etiologic al BIP poate fi studiat in continuare prin culturi sau alte teste ale probelor obtinute prin tamponament endocervical, aspiratie endometriala sau culdocenteza, sau prin laparoscopie ori laparotomie. Probele de la tamponamentul endocervical trebuie examinate prin coloratie Gram pentru neutrofile si diplococi gram-negativi si prin culturi sau teste de amplificare a ADN pentru N. gonorrhoeae. Comparativ cu cultura, sensibilitatea coloratiei Gram este de aproximativ 60% iar specificitatea este mai mult de 95%. Probele de tamponament endocervical trebuie de asemenea testate pentru C. trachomatis prin culturi, detectarea antigenelor sau tehnici pentru ADN-ul sau ARN-ul chlamidian. Desi izolarea atat a N. gonorrhoeae cat si a C. trachomatis de la nivelul endocolului nu dovedeste ca fiecare agent este prezent si in tractul genital superior, acest rezultat sustine puternic diagnosticul de BIP. Diagnosticul clinic de BIP silit de ginecologi experti este confirmat de laparoscopie sau biopsie endometriala doar la 60% din toate pacientele, dar la 90% din cele care au si culturi pozitive de N. gonorrhoeae sau C. trachomatis. Nu exista nici o doda ca izolarea de anaerobi sau de aerobi facultativi din col sau gin se coreleaza cu prezenta acestor microorganisme in tractul genital superior in BIP acuta, dar acest fapt nu a fost bine studiat. Valoarea culturilor obtinute prin culdo-centeza sau aspirat endometrial este contestata datorita riscului de contaminare a probei cu flora ginala. Cand se executa laparoscopia, materialul poate fi obtinut direct din fundul de sac sau din orificiul fimbriat al trompei, ori prin aspiratie tubara daca este prezent piosalpinxul. Astfel de probe trebuie cultite pentru patogeni anaerobi si facultativ aerobi, precum si pentru N. gonorrhoeae si C. trachomatis.
Spitalizarea trebuie avuta in vedere pentru toate cazurile de BIP si este recomandata mai ales atunci cand (1) diagnosticul nu este sigur si nu pot fi excluse urgentele chirurgicale ca apendicita si sarcina ectopica, (2) se suspecteaza un abces pelvin, (3) o boala severa sau greata si rsaturile impiedica tratamentul ambulator, (4) pacienta este gravida, (5) pacienta este adolescenta (deoarece printre adolescente, complianta este mai putin previzibila decat la adulti), (6) pacienta are infectie HIV, (7) atunci cand se sileste ca pacienta nu este capabila sa urmeze un regim ambulator sau nu il tolereaza, (8) pacienta nu a raspuns la terapia ambulatorie sau (9) cand nu poate fi efectuata urmarirea clinica de 48-72 h dupa instituirea unui tratament antibiotic. Tratamentul trebuie sa acopere N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bacteriile gram-negative facultativ aerobe (in special E. coli), anaerobii ginali si streptococii de grup B. Nici un agent in terapie unica nu este activ impotri intregului spectru de patogeni (elul 130-3). Cate combinatii antimicrobiene furnizeaza un spectru larg de activitate impotri patogenilor majori in vitro, dar multe nu au fost eluate adect pentru eficacitatea clinica in BIP.
Exemple de regimuri combinate cu spectru larg de activitate impotri patogenilor majori din BIP Clinicienii au o experienta sta cu urmatoarele doua regimuri intraspitalicesti, care au dat rezultate aproape identice intr-un studiu multicentric randomizat:
1. Doxiciclina [100 mg, de doua ori pe zi, intravenos (i.v.) sau oral], plus cefoxitina (2 g i.v., la fiecare 6 h) sau cefotetan (2 g, la fiecare 12 h i.v.). Aceste medicamente trebuie continuate i.v. cel putin 48 h dupa ce starea pacientei s-a imbunatatit, urmate de doxiciclina (in doza de 100 mg oral, de doua ori pe zi), pana cand se completeaza 14 zile de terapie. Acest regim furnizeaza o excelenta acoperire pentru N. gonorrhoeae, inclusiv pentru tipurile producatoare de penicilinaza si pentru C. trachomatis.
2. Clindamicina (900 mg, la fiecare 8 h, i.v.) plus gentamicina (2 mg/kg i.v., urmata de 1,5 mg/kg la fiecare 8 h, i.v.) la pacientele cu functie renala normala. Tratamentul cu aceste medicamente trebuie administrat in continuare pentru cel putin 48 h dupa ce starea pacientei se imbunatateste, urmate de doxiciclina (100 mg oral, de doua ori pe zi) sau de clindamicina (450 mg oral, de 4 ori pe zi), pana la completarea a 14 zile de terapie. Acest regim are o buna activitate impotri bacililor facultativ gram-negativi si a anaerobilor si este activ impotri C. trachomatis siiV. gonorrhoeae. In cazurile cu abces tuboorian multi experti utilizeaza mai degraba clindamicina, decat doxi-cilina, pentru continuarea terapiei, in scopul asigurarii unei acoperiri mai bune a infectiei cu anaerobi.
Pacientele care nu sunt spitalizate trebuie sa primeasca, de asemenea, un regim combinat cu spectru larg de activitate cum este ceftriaxona [250 mg, intramuscular (i.m.)] urmata de doxiciclina (100 mg oral, de doua ori pe zi, timp de 14 zile). Cefoxitina (2 g, i.m.) administrata simultan cu probenecid (1 g oral) sau alta cefalosporina de generatia a treia parenteral (de ex., ceftizoxima sau cefotaxima) poate fi folosita in locul ceftriaxonei. Un tratament ambulator alternativ, care ofera o acoperire buna a patogenilor principali, este ofloxacina (400 mg, de doua ori pe zi) plus metronidazol (500 mg, de doua ori pe zi) sau clindamicina (450 mg, de patru ori pe zi), timp de 14 zile.
Tratamentul partenerilor sexuali Partenerii sexuali ai pacientelor cu BIP - in mod special cele care au avut partenerii cu 1-2 luni inaintea debutului simptomelor de BIP - trebuie examinati pentru BTS si tratati prompt cu un regim eficace impotri infectiei gonococice si chlamidiene necomplicate. Tratamentul BIP trebuie considerat insuficient pana cand partenerii sexuali nu au fost eluati si tratati corespunzator.
Supravegherea Pacientele spitalizate trebuie sa prezinte o imbunatatire clinica substantiala in 3-5 zile. Pacientele care sunt tratate in ambulator trebuie reeluate clinic dupa 72 h. O supraveghere prin telefon a femeilor consultate in camera de garda si carora li s-a prescris doxicilina timp de 10 zile, pentru BIP, a constatat ca 28% nu au urmat deloc tratamentul, iar 41% au intrerupt precoce medicatia (dupa o medie de 4,1 zile), adesea datorita persistentei simptomelor, lipsei simptomelor sau efectelor secundare. Femeile care nu raspund favorabil la terapia ambulatorie trebuie spitalizate. Dupa terminarea tratamentului trebuie efectuate teste pentru infectia persistenta sau recurenta cu N. gonorrhoeae sau C. trachomatis, daca simptomele persista sau reapar, sau daca pacienta nu a tolerat tratamentul ori daca a fost reexpusa unui partener sexual netratat.Indepartarea dispozitivului intrauterin Desi nu a fost dovedit un impact benefic al indepartarii DIU asupra raspunsului salpingitei acute la terapia antimicrobiana si asupra riscului de salpingita recurenta, indepartarea DIU la 2-3 zile dupa initierea terapiei antimicrobiene pare justificata. Cand se indeparteaza un DIU, este necesara consilierea contracepti.
Chirurgie Interventia chirurgicala este necesara pentru tratarea salpingitei numai in cazul unei infectii cu potential letal (cum este ruptura sau iminenta de ruptura a unui abces tuboorian) sau a cazurilor cand trebuie drenat un abces. Ultrasonografia este folositoare in diagnosticul si urmarirea abceselor pelvine. Cand se efectueaza o interventie chirurgicala, de obicei sunt suficiente procedurile consertoare. Abcesele pelvine pot fi deseori drenate prin colpotomie posterioara, iar in peritonita generalizata poate fi folosit lajul peritoneal.
PROGNOSTIC Printre cele 900 de femei care au fost urmarite pe termen lung in Suedia, pe o perioada medie de 8 ani dupa un tratament reusit, cu regimuri riate, al unui episod acut de BIP, sechelele tardive au inclus infertilitatea datorata ocluziei tubare bilaterale, sarcina ectopica datorata cicatricelor tubare fara ocluzie, durerea pelvina cronica si salpingita recurenta. Durerea cronica persistand mai mult de 6 luni a fost obserta la 18% din paciente, iar infertilitatea datorata ocluziei tubare la 17%; 4% din sarcinile care au survenit au fost ectopice, reprezentand o crestere de aproximativ 6 ori a ratei asteptate de sarcini ectopice. Rata infertilitatii dupa salpingita s-a corelat cu rsta pacientei, durata simptomelor anterioare inceperii tratamentului, severitatea salpingitei (eluate laparoscopic) la momentul diagnosticarii si numarul de episoade de salpingita. Rata de infertilitate postsalpingita prin ocluzie tubara, la femeile active sexual care nu folosesc anticonceptionale, a fost de 14% pentru femeile intre 15 si 24 de ani si 26% pentru cele intre 25 si 34 de ani; riscul printre femeile de toate rstele a fost de 11% dupa un episod de salpingita, 23% dupa doua episoade si 54% dupa trei sau mai multe episoade. intr-un studiu prospectiv restrans, riscul de infertilitate dupa salpingita gonococica a fost abil cu riscul dupa salpingita chlamidiana. Un studiu al consecintelor BIP efectuat la Universitatea din Washington a gasit o crestere de 7 ori a riscului de sarcina ectopica si o crestere de 8 ori a histerectomiilor dupa BIP.
O uimitoare corelare a fost efectuata in diferite tari intre infertilitatea datorata ocluziei tubare si prelenta si titrai de anticorpi anti C. trachomatis. In studii riate salpingita recurenta a fost obserta la aproximativ 15-25% din femeile tratate pentru salpingita.
PROFILAXIE Prevenirea BIP depinde in primul rand de controlul eficient al infectiei gonococice si chlamidiene in populatia generala. Metodele eficiente includ promorea modificarilor comportamentului sexual si folosirea cotracep-tivelor-bariera, in contextul unui acces usor la metodele moderne de diagnostic si tratament eficient al partenerilor sexuali, pentru a controla raspandirea mai departe. Scaderea popularitatii dispozitivelor intrauterine, mai ales la femeile nulipare, a ajutat indubiil la reducerea incidentei BIP. Este de asemenea posibil, dar nu dovedit, ca folosirea contraceptivelor orale si evitarea spalaturilor ginale poate reduce riscul de BIP. Un raport din 1996 a prezentat rezultatele unui studiu randomizat care a fost proiectat sa determine daca testele screening selective pentru infectia chlamidiana au redus riscul BIP consecutive. Femeile cu risc inalt pentru infectia chlamidiana au fost identificate prin intermediul unui chestionar trimis prin posta tuturor femeilor cu rsta intre 18 si 34 ani, care erau inrolate in Grupul Cooperativ pentru Sanatate - Puget Sound, din Washington. Femeile alese pentru a fi testate pentru prezenta chlamidiilor au avut o rata cu 56% mai scazuta in anul urmator decat femeile care au primit ingrijirea obisnuita, fara testare. Acest raport sustine puternic screeningul in functie de riscul pentru infectie cu Chlamydia printre femeile tinere care au primit ingrijire medicala prin organizatiile pentru ingrijire controlata sau de alte tipuri.
Complicatiile salpingitei pot fi minimalizate printr-un diagnostic precoce si un tratament prompt. Pare logic dar nu este dovedit faptul ca terapia cu spectru larg eficace impotri tuturor cauzelor comune de BIP ar oferi cele mai bune rezultate. Desi au fost realizate cate studii metodologice clinice serioase (in special cele cu urmarirea pe termen lung), o meta-analiza efectuata de Dodson a aratat beneficiul asigurarii unei bune acoperiri impotri anaerobilor. in mod similar, spitalizarea pentru a asigura odihna si complianta adecta poate imbunatati prognosticul pe termen lung, in general rezert, al functiei tubare. Un studiu controlat prin placebo a aratat ca terapia simultana antiinflamatorie cu prednisolon a grabit reducerea modificarilor inflamatorii acute, dar nu a imbunatatit rezultatele finale masurate prin fertilitate, rezultate histerosalpingografice sau durere cronica. Valoarea potentiala a terapiei antiinflamatorii ramane a fi eluata adect.
 |  |
