Intestinul subtire (IS) este segmentul tubului digestiv care se intinde de la pilor pana la valvula ileo-cecala;
IS este intraperitoneal, mezenterial. Intestinul subtire prezinta trei portiuni (1, 2, 3): duodenul, jejunul si ileonul.
Duodenul, prima portiune a IS este tratat in modulul de anatomie si patologie duodenala.
Jejun-ileonul are o lungime de 4-7 metri (2, 4) mentinandu-se variatii intre 3-l0 metri (5). Este limitat de unghiul duodeno-jejunal proximal si de valvula ileo-cecala distal. Diametrul jejun-ileonului descreste progresiv de la unghiul duodeno-jejunal (3-4 cm) pana la valvula ileo-cecala (Bauhin) (2-3 cm).
Jejun-ileonul descrie 15-l6 bucle, numite anse intestinale, avand forma de "U\" (4). Jejunul ocupa aproximativ 2/5 din lungimea IS, avand dispozitia anselor predominant orizontala. Ileonul ocupa aproximativ 3/5 din lungimea jejun-ileonului, avand dispozitia anselor predominant verticala (. 1) (4, 6).
Jejun-ileonul ocupa spatiul visceral al cavitatii peritoneale (2) proiectandu-se pe peretele abdominal la 4-5 cm. supraombilical, in sus si la nivelul pubelui, in jos (6); 40% din anse sunt latero-vertebral in stanga, 40% in
pelvis si 20% latero-vertebral drept (3).
1. Raporturi
Raporturile jejun-ileonului se realizeaza intre ansele intestinale si viscerele invecinate.
Fiecare ansa intestinala are doua fete in raport cu ansa vecina. Prezinta o margine aderenta, concava pe care se insera mezenterul (marginea me-zenterica sau mezostenica) si o margine libera in raport cu cavitatea peritoneala.
Raporturile jejun-ileonului cu viscerele sunt:
. anterior cu omentul mare;
. posterior cu organele retroperitoneale (coloana vertebrala, vasele mari, uretere, plexuri nerase, pancreas, splina, rinichi stang);
. in sus cu colonul si mezocolonul transvers;
. in jos cu viscerele pelvine (ca, rect, uter);
. in dreapta cu cecul si colonul ascendent;
. in stanga cu colonul descendent si sigmoid.
2. Mezenterul
Mezenterul este mijlocul de fixare a IS la peretele abdominal posterior. Mezenterul este rezultatul reflexiei peritoneale de pe peretele abdominal pe
intestin pentru a reveni pe peretele abdominal posterior. Se constituie astfel o dubla lama peritoneala care prezinta doua fete si doua margini. Fetele sunt anterioara si posterioara. Marginile sunt fixa si libera.
Marginea fixa (radacina) are intre 15-l8 cm lungime. incepe din stanga corpului vertebral L2 si se intinde pana la valvula ileo-cecala.
Radacina mezenterului prezinta o baza mai larga de insertie. Astfel intestinul este silizat si se previne torsionarea sa in jurul pediculului vascular (7). Marginea libera se desface ca un evantai, este lunga si contine jejun-ileonul. Intre cele doua foite peritoneale ale mezenterului se gaseste: tesut grasos, arterele si
venele mezenterice superioare, nervii IS, nodurile si vasele limfatice. Mezenterul este mai lung in portiunile centrale (1) si are tendinta de crestere in lungime in raport cu varsta.
3. Diverticulul Meckel
Diverticulul Meckel apare incidental, pe marginea antimezostenica a ileonului. Acest diverticul este situat intre 70-l00 cm de valvula ileo-cecala Bauhin. Este un rest al canalului omfaloenteric (vitelin) (detalii in modulul de "Patologia diverticului Meckel\").
4. Vasele si nervii jejun-ileonului
Vascularizatia arteriala
Vascularizatia arteriala a jejun-ileonului provine din artera mezenterica superioara (AMS). AMS, ramura a aortei are un traiect care descrie in gro-
simea mezenterului o curba cu concavitatea spre dreapta. Din convexitate nasc 12-l6
artere jejuno-ileale care se bifurca intr-o ramura ascendenta si una descendenta. Ramurile ascendente se anasto-mozeaza in plin canal cu cele descendente. Din aceste arcade pleaca alte ramuri ascendente si descendente care prin anastomoza similara cu cea de mai sus r forma I-5 serii de arcade. Din ultimele arcade isi au originea vasele drepte (Dwight) care iriga intestinul. Vasele drepte iriga direct prin plexul submucos si mucos toate structurile parietale (8). Vasele drepte asigura irigatia de tip terminal a anselor, leziunea lor implicand necroza teritoriului adiacent (4, 9) sau participarea in bolile
intestinului subtire. Este de remarcat faptul ca in zona extremitatilor - jejun si ileon - nu exista decat un singur rand de arcade. Asa se explica problemele vasculare in rezectia primei anse jejunale si a ultimei anse ileale. Fluxul AMS poate fi determinat prin metode noninvazive cu ajutorul US Doppler.
Fluxul normal este de 0, 69 ± 0,25 l/min si este modificat in diferite afectiuni intestinale (10, 11).
Vascularizatia venoasa
Vascularizatia venoasa a IS isi are originea in reteaua mucoasa si submucoasa. Formeaza o retea subseroasa. La nivelul mezenterului se formeaza 7-8 trunchiuri venoase jejuno-ileale care prin intermediul venei mezenterice superioare se varsa in vena porta.
Limfaticele intestinului subtire
Limfaticele I. S, pleaca de la nivelul chiliferului central pentru a forma chiliferele mezenterului. Ele se varsa in ganglionii juxtaintestinali. De aici, dupa conexiunea cu cei 100-200 ganglioni limfatici r drena limfa prin trunchiurile intestinale in cisterna Pecquet. Aceasta cale limfatica are un rol esential in transportul lipidelor absorbite in circulatie, predominant la nivelul ileonului.
Inervatia intestinului subtire
Inervatia IS este vegetativa si isi are originea in plexul celiac si aorto-mezenteric. Filetele nerase insotesc ramurile AMS distribuindu-se la plexurile intrinseci - Auerbach (mienteric) si Meissner (submucos). Aceste filete sunt simpatice si parasimpa-tice. Sensibilitatea algica viscerala pare a fi transmisa pe cale simpatica.
Fata de datele clasice (I, 3) in care se considera ca parasimpaticul este excitomotor, iar simpaticul este inhibitor al motilitatii in prezent se afirma (12) ca ambele sisteme pot avea un rol modulator.
5. Conuratia interioara a intestinului subtireIn interior IS prezinta plici circulare, vilozitati intestinale si placi Peyer.
Plicile circulare
Plicile circulare se numesc si valvule Kerkring sau valvule conivente. Ele pot ocupa doar un arc de cerc sau pot fi circumferentiale. inaltimea este de 7-l0 mm. inaltimea maxima este in prima portiune a jejunului; descreste progresiv pentru a dispare practic la nivelul ileonului terminal. Formeaza santuri transversale care se reduc treptat spre ileon unde sunt inlocuite cu suprafete limfatice nodulare.
Vilozitatile intestinale
Vilozitatile intestinale determina aspectul roz-ca-tifelat al mucoasei. Ele au o inaltime de 5-l0 mm in jejunul proximal si devin progresiv mai scurte spre ileonul terminal.
Suprafata interioara a vilozitatilor intestinale este acoperita de un epiteliu continuu perfect adaptat functional ( mai jos structura si functiile intestinului subtire).
Placile Peyer
Placile Peyer sunt conglomerate limfatice oi-dale orientate cu axul lung paralel cu intestinul. Dimensiunea este variabila. Lungimea poate varia intre 1-l2 cm, iar latimea intre 0,8-l cm (3). Placile Peyer lipsesc practic in jejunul proximal. Cresc in numar progresiv spre ileonul terminal unde determina relieful mucos, cu putine valvule conivente si suprafata cutata sau supraelevata. in totalitate, conuratia interioara a IS mareste, prin complexitatea sa, suprafata de contact cu continutul din lumen.
6. Structura intestinului subtire
Macroscopic IS prezinta patru straturi - seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa.
Mucoasa ocupa doua treimi din grosimea peretelui IS. Celelalte trei - seroasa, musculara si submucoasa doar o treime. Acest raport este conform cu functiile IS Mucoasa IS este stratul situat spre lumen si este alcatuita din: epiteliu, lamina proprie si musculara mucoasei.
Epiteliul tapeteaza vilozitatile intestinale si criptele Lieberkuhn. in structura epiteliului intra urmatoarele celule: enterocitele, celulele caliciforme, celulele Paneth, celulele enterocromafine si celulele nediferentiate (stern).
Enterocitele sunt celule cilindrice care au in zona apicala o margine "in perie\" si au un nucleu bazai. Sunt responsabile de procesul de absorbtie. La nivelul marginii "in perie\" exista mari concentratii de enzime, in principal dizaharidaze.
Celulele caliciforme sunt prezente la nivelul vilozitatilor si a criptelor. Secreta mucus prin mecanism merocrin (3).
Celulele Paneth sunt localizate la baza criptelor. Functia lor nu este bine precizata. Par a avea rol imun si de secretie a enterokinazei (13).
Celulele enterocromafine sunt localizate in criptele IS Au rol de a secreta
hormoni care au actiune la distanta prin sange sau mecanism paracrin (14).
Celulele nediferentiate (stern) se gasesc la baza criptelor. Reprezinta cel mai frecvent tip de celule. Au rol in regenerarea epiteliului putand genera brice celula (2).In structura IS exista si glandele Lieberkuhn. Se admite ca secreta un lichid hidro-electrolitic. Acest lichid dilueaza produsii de digestie, ii izotonicizeaza farizind absorbtia. Secretia lor este reglata prin mecanism reflex local, mienteric si umoral.
