Date generale
Chirurgul toracic trebuie sa aiba cunostinte detaliate despre glandele
paratiroide din punct de vedere anatomic, fiziologic si al patologiei, deoarece:
- Localizarea mediastinala a paratiroidei poate fi sugerata de un endocrinolog sau de un chirurg de chirurgie generala, dupa o cercotomie exploratorie neurmata de succes. Chirurgul toracic trebuie sa confirme diagnosticul si sa sileasca topografia in mediastin a paratiroidei patologice, care este o
tumora foarte bine camuflata.
- O tumora mediastinala descoperita prin examen
radiologie de rutina se poate dovedi la operatie ca este un
chist sau o tumora de paratiroida. Biopsia in paratiroidele cercale poate fi indicata pentru a sili daca nu exista hiperplazie parati roidiana.
- Neidentificarea si neimtarea tesutului para-tiroidian in sterno-cleido-mastoidian dupa rezectie incidentala in cursul rezectiei esofagului si tiroidec-tomiei poate fi urmata de hipocalcemie. Chirurgul toracic trebuie sa fie familiarizat cu aspectul si localizarea acestor glande liliputane.
- Hipoparatiroidismul poate fi mascat de alte boli, inclusiv de cancerul epidermoid de pulmon si esofag.
- Chirurgul toracic trebuie sa stie ca o tumora de paratiroida este mult mai usor abordabila prin cercotomie, decat prin sternotomie sau toraco-tomie, si ca nervul recurent este vulnerabil in special prin toracotomie dreapta (dupa Cari E. Brendenberg).
Definitii
1. Hiperparatiroidismul primar este boala determinata de o tumora benigna (80-85%), hiperplazie (12%), sau tumora maligna (1%) a glandelor paratiroide.
2. Hiperparatiroidismul secundar este reprezentat de hiperplazia glandelor paratiroide, care apare datorita hipocalcemiei cronice (bolna cu
insuficienta renala), ceea ce duce la hipersecretia de parathor-mon. Boala dispare la 6 luni dupa efectuarea transtului renal.
3. Hiperparatiroidismul tertiar este boala care persista peste 6 luni de la efectuarea transtului (dupa C. E. Brendenberg).
Embriologie
Paratiroidele superioare isi au originea in punga branhiala IV, se numesc si paratiroide IV, sunt localizate la nivelul polului superior al glandei tiroide. Paratiroidele inferioare isi au originea in punga branhiala III, impreuna cu\'timusul (se numesc si paratiroide III) si sunt situate pe fata posterioara a polului inferior tiroidian.
Topografia paratiroidei mediastinale
Glandele paratiroide se gasesc cel mai frecvent in urmatoarele teritorii:
- mediastinul anterior, in relatie cu timusul;
- mediastinul sceral, superior, la nivelul aortei ascendente, arcului aortic si ramurilor sale;
- mediastinul posterior, in relatie cu esofagul;
- mediastinul sceral, in regiunea mijlocie. Paratiroidele III pot fi gasite ectopic in ligamentul
tiro-timic, polul superior timic, in lobii timici, in spatiul dintre timus si marile vase, pe pericard, pe vena cava superioara, pe trunchiul venos brahiocefalic drept sau stang, pe fata antero-laterala a aortei, la originea trunchiului arterial brahiocefalic, la originea arterei carotide comune stangi sau la nivelul ligamentului arterial, in interiorul arcului aortic, la nivelul arterei pulmonare stg., pe linia de reflexie pleurala, intrapericardic.
Paratiroidele IV pot fi gasite ectopic in spatiul retroesofagian, paraesofagian lateral drept si stang, in santul traheo-esofagian.
Paratiroida cu origine idiopatica:
- pe fata posterioara si mediala a arcului aortic langa ligamentul arterial (posibil sa fie paratiroida III);
- posterior de pericard si artera pulmonara;
- anterior de carena;
- anterior de bronhia primitiva dreapta;
- anterior de bronhia primitiva stg.; Paratiroida supranumerara (a 5-a):
- paratiroida a 5-a este suspectata in prezenta HTP in care
biopsia celor 4 glande cunoscute este normala;
. topografia ei:
- inferior de tiroida, in legatura cu glanda timica sau ligamentul tirotimic (2/3);
- intre paratiroidele superioare si cele inferioare (1/3).
Manifestari clinice
Din punct de vedere clinic se intalnesc trei sin-droame majore: scheletic, urologic si hipercalcemic, precum si bolile asociate.
Sindromul scheletic
Manifestarile scheletice apar datorita actiuni PTH-ului asupra osteoblastelor si osteoclastelor ce duce la demineralizare. Bolnai prezinta dureri osoase si articulare. Fracturile pe os patologic sunt frecvente.
Sindromul urologic
Se caracterizeaza prin
litiaza renala si nefro-calcinoza, fiind prezente tulburarile functionale: scade resorbtia bicarbonatului, scade capacitatea de concentrare. Apare deshidratarea si acidoza.
Sindromul hipercalcemie
La valori ale calcemiei cuprinse intre 11-l4,5 mg % bolnavul prezinta: letargie, anorexie, slabiciune, fatigabilitate, pierdere ponderala.
Criza hipercalcemica reprezinta o urgenta maxima, instalandu-se la valori de peste 15 mg % ale calcemiei. Tabloul clinic se caracterizeaza prin febra, tahicardie, dureri abdominale, poliurie, deshidratare, azotemie, delir, coma. in absenta tratamentului decesul este rapid. Sunt necesare: reechilibrare hidro-electrolitica, investigatii rapide pentru descoperirea cauzei hipercalcemiei, diureza fortata cu solutii saline izotonice si Furosemid,
dializa in caz de insuficienta renala. Interventia chirurgicala de urgenta este justificata cand exista diagnostic pozitiv de hiperparatiroidism primar si de topografie exacta a leziunii paratiroidiene.
Bolile asociate
Ulcerul peptic se poate explica prin existenta unei asocieri intre hipercalcemie si secretia de gas-trina.In pancreatita cronica hipersecretia de glucagon ar duce la hipocalcemie, care printr-un mecanism de feedback pozitiv ar determina hiperplazia parati-roidiana.
S-a observat o asociere frecventa a hiperurice-miei si atacului de
guta la bolnai cu hiperparati-riodism primar. Dupa paratiroidectomie guta se amelioreaza edent.
Cancerul multiplu (multiple endocrine neoplasia) a fost semnalat in doua asocieri. Sindrmul MEN I se caracterizeaza prin: hiperparatiroidism tumoral, insulinom si adenom de hipofiza, iar sindromul MEN II
(S. Sipple) presupune hiperparatiroidism, feocromo-citom si carcinom medular de tiroida.
Diagnosticul in HTP
Evolueaza in mai multe etape succesive de diagnostic: mai intai diagnosticul hipercalcemiei, apoi cel de hiperparatiroidism, apoi diagnosticul topografic al paratiroidei patologice.
Diagnosticul hipercalcemiei
Din numarul mare de hipercalcemii 30 % se datoreaza hiperparatiroidismului primar.
O serie de leziuni maligne pot antrena hipercalcemie: cancerul de san, metastazele, mielomul multiplu, tumori secretante de PTH (cancerul pulmonar cu celule mici) leucemia acuta si cronica (35%).
Un procent de 10 il reprezinta hipercalcemia iatrogena (sindromul lapte-alcaline, supradozare de tamina D si tamina A, diuretice tiazidice, lithiu, aluminiu).
Cate 5% pentru fiecare entitate apartin bolilor endocrine (hipertiroidism, hipotiroidism, boala Adisson, tumori secretante de VIP), respectiv bolilor granulo-matoase (sarcoidoza, tuberculoza, berilioza).
S-au comunicat si alte cauze de hipercalcemie: imobilizarea prelungita, boala et, hipercalcemia idiopatica a copilului, hipercalcemia benigna familiala hipercalciurica, artefact.
Diagnosticul de HTP
Se bazeaza pe prezenta sindroamelor clinice, dar in special pe urmatoarele elemente: hipercalcemie peste 11 mg %, hipofosfatemie, hipomagne-zemie, hipercalciurie si hiperfosfaturie.
Examenul radiologie scheletic pune in edenta resorbtie de calciu subperiostala, predominent la nivelul falangelor si al claculelor (distal) si chisturi osoase.
Examenul radiologie abdominal pe gol depisteaza calculi si calcifieri renale.
Prin dozari imunologice se depisteaza un titru crescut de PTH.
Diagnosticul topografic in HTP
Silirea topografica a leziunii tumorale paratiroidiene sau a hiperplaziei este capitala pentru tratamentul chirurgical.
Se poate apela la urmatoarele investigatii: scin-tigrafia cu Technetiu-Thaliu (diagnostic pozitiv 75-90%), examen ecografic (edentiaza tumora in regiunea cercala, nu si in mediastin), examenul CT si RMN (identifica tumori 0,6-0,8 cm), angiografia selectiva de artera mamara interna, trunchi tirocer-cal, artere tiroidiene inferioare (rata de depistare 60-70%).
Se mai poate recurge la dozari de parathomon, in sangele venos, prelevat selectiv prin cateterism din venele tiroidiene, vertebrale, timice, mamare si trunchiurile venoase cerco-mediastinale. Prin aceasta metoda se poate sili diagnosticul de latera-litate in HTP.
Tratament chirurgical
Excizia chirurgicala este indicata in hiperpara-tiroidismul simptomatic, hiperparatiroidismul primar asimptomatic si in hiperparatiroidismul normocal-cemic.
Caile de abord sunt reprezentate de cerco-tomie, stemotomie, cercosternotomie. Alegerea se face in functie de topografia glandei paratiroide tu-morale sau a glandelor hiperplazice.In caz de adenom se va practica adenomec-tomia, in cancer tumorectomia radicala si rezectia structurilor netale invadate. in hiperplazie se vor rezeca trei glande paratiroide plus 1/2 din paratiroida restanta (trebuie evaluat numarul total al glandelor, care pot fi supranumerare).
Hipocalcemia postoperatorie poate fi severa mergand pana la tetanie si opistotonus. Hiperparatiroidismul cronic necesita administrarea de calciu si tamina D. Pentru a face profilaxia paratiroidismului s-a recurs la transt de tesut paratiroidian la nivelul muschilor antebratului. Zona este marcata si va fi excizata doar daca reapare hiperparatiroidism (Wells, 1979). Norton (1985) a recurs la conservarea prin congelare a tesutului paratiroidian in caz ca bolnavul dezvolta hiperparatiroidism.In literatura se mai consemneaza pareza de coarda vocala in urma lezarii nervului recurent sau insuficienta respiratorie acuta prin lezarea ambilor ner recurenti.
