Asa cum a fost descrisa in modulul 60, hemostaza normala necesita trei reactii esentiale ale plachetelor: adeziunea, agregarea si eliberarea granulelor. Sangerarea evidenta clinic poate rezulta din deficitul oricareia dintre aceste functii importante. Tabelul 117-2 prezinta trasaturile esentiale ale celor mai insemnate disfunctii plachetare discutate mai jos. Tabelul 117-3 contine metodele de evaluare a functiei plachetare.
Boala von Willebrand Boala von Willebrand (BvW) este cea mai frecventa afectiune hemoragica ereditara, putand sa apara 1 caz la 800-l.000 de indivizi. Factorul von Willebrand (FvW) este o glicoproteina plasmatica multimerica heterogena cu doua functii majore. Ea faciliteaza adeziunea plachetara in conditiile cresterii stress-ului de forfecare, legand receptorii membranei plachetare de subendoteliul vascular; de asemenea, functioneaza ca un transportor plasmatic pentru factorul VIII, factorul antihemofilic, o proteina de coagulare esentiala. in fiecare subunitate de FvW exista domenii distincte care mediaza fiecare dintre aceste importante functii. Nivelul plasmatic normal al FvW este de 10 mg/1. Activitatea FvW este distribuita intr-o serie de multimeri plasmatici cu greutati moleculare ce variaza intre 400.000 si peste 20 milioane. in celulele endoteliale si in megacariocite se sintetizeaza o singura subunitate precursoare a FvW, care este scindata si asamblata pentru a forma multimerii legati prin legaturi disulfidice prezenti in plasma, plachete si subendoteliul vascular. O reducere modesta a concentratiei plasmatice a FvW sau o pierdere selectiva a multimerilor cu greutate moleculara mare scade adezivitatea plachetara si produce hemoragie evidenta clinic.
Desi BvW este heterogena, exista anumite aspecte clinice care sunt comune tuturor sindroamelor. Cu o singura exceptie (tipul III de boala), toate formele sunt mostenite autozomal dominant, iar pacientii afectati sunt heterozigoti, cu o alela pentru FvW anormala si una normala. in cazurile usoare, hemoragia apare doar dupa interventii chirurgicale sau traumatisme. Pacientii cu o afectiune mai severa prezinta epistaxis spontan ori
hemoragii ale mucoasei bucale, gastrointestinale sau urogenitale. Rezultatele analizelor de laborator sunt variabile. Cea mai buna schema de diagnostic este combinatia dintre (1) timpul de sangerare prelungit, (2) reducerea concentratiei plasmatice aFvW, (3) o reducere paralela a activitatii biologice care este apreciata prin proba cu cofactorul ristocetina si (4) o reducere a activitatii factorului VIII. Variabilitatea rezultatelor testelor de laborator este legata atat de natura heterogena a defectelor din BvW, cat si de faptul ca nivelurile plasmatice sunt influentate de tipul ABO de grup sanguin, de afectiuni ale sistemului nervos central, de inflamatii sistemice si de sarcina. intrucat BvW este o afectiune autosomal dominanta, o cantitate de FvW este produsa de alelele normale. Astfel, pacientii cu o afectiune usoara pot avea valori de laborator care fluctueaza in timp si care uneori pot fi in limite normale.
Exista trei tipuri majore de BvW. Modul lor de transmitere ereditara si rezultatele de laborator sunt redate sumar in ura 117-2. Pacientii cu tipul I de boala, cea mai frecventa anomalie, au o scadere usoara sau moderata a FvW plasmatic. In cazurile usoare, desi hemostaza este clar afectata, nivelul FvW este putin scazut fata de limita inferioara a normalului (activitate 50% sau 5 mg/l). In tipul I exista o scadere paralela a componentei antigenice a FvW, a activitatii factorului Vin si a activitatii cofactorului ristocetina, cu un spectru normal de multimeri detectati prin electroforeza in gel de agaroza cu sodiu-dodecil-sulfat (SDS). Celulele endoteliale cultivate din cordonul
ombilical al pacientilor cu BvW sintetizeaza si secreta cantitati reduse de multimeri ai FvW si prezinta o reducere de 2 pana la 4 ori a ARNm al FvW.
Alte forme ale BvW (tipul II de boala), care sunt mult mai putin frecvente, sunt caracterizate prin niveluri normale sau aproape normale ale unei proteine disfunctionale. Pacientii cu varianta tip Ha de BvW au o deficienta a formelor cu greutate moleculara mare si medie ale multimerilor FvW, detectata prin electroforeza in SDS-agaroza. Aceasta se datoreaza fie incapacitatii de a secreta multimerii FvW cu greutate moleculara mare, fie proteolizei multimerilor curand dupa ce acestia parasesc celula endoteliala si intra in circulatie. La familiile cu BvW tip Ila au fost identificate mutatii intr-o regiune a domeniului FvW A-2 ( ura 117-3). Cantitatea de antigen FvW si de factor VIII asociat este de obicei normala. In varianta tip Ilb exista de asemenea o scadere a multimerilor cu greutate moleculara mare. Totusi, in tipul Ilb de boala aceasta este datorata legarii inadecvate a FvW de plachete. Acest lucru determina agregarea intravasculara a plachetelor, care sunt rapid eliminate din circulatie producand o trombocito-penie usoara, ciclica. Cauza acestui defect de tip Ilb a fost identificata ca fiind reprezentata de mutatii ale unui lant din domeniul A-l care se leaga prin legaturi disulfidice de glico-proteina Ib-IX (ura 117-3). La unii pacienti a fost descris un defect membranar plachetar care mimeaza BvW tip Ilb, numit BvW de tip plachetar. Acesta se datoreaza mutatiilor in regiunea glicoproteica Ib-IX care interactioneaza cu FvW. Nivelurile totale de antigen FvW si factor VIII sunt normale.
Aproximativ 1 dintr-un milion de indivizi au o forma foarte severa de BvW care este fenotipic recesiva (tipul III de boala). Pacientii cu tipul III sunt de obicei urmasii unor parinti cu o boala de tip I usoara. Totusi, in multe cazuri parintii sunt foarte usor afectati sau sunt asimptomatici. Pacientii cu tipul III pot mosteni cate o anomalie diferita de la fiecare parinte (stare de dublu heterozigot sau heterozigot combinat) sau pot fi homozigoti pentru un singur defect. Pacientii cu tipul III de boala prezinta hemoragii mucoase severe, absenta antigenului FvW (prezenta sau activitatea acestuia neputand fi detectata) si pot avea niveluri ale factorului VIII suficient de scazute pentru a prezenta hemartroze ocazionale ca si cei cu hemofilie usoara. Au fost descrise mai multe familii cu tipul III sever care aveau deletii majore in gena pentru FvW. In plus, au fost descrise familii cu mutatii aberante si o combinatie de deletii si mutatii aberante ale alelelor.
TRATAMENT
Terapia adecvata a BvW depinde de simptome si de tipul afectiunii de baza. Exista doua optiuni terapeutice. Una implica utilizarea crioprecipitatului, o fractiune plasmatica imbogatita cu FvW, sau concentrate de factor VIII care retin multimerii de FvW cu greutate moleculara mare (Hu-mate-P, Koate HS). Concentratele de factor VIII sunt inalt purificate si tratate termic pentru distrugerea HIV si reprezinta un tratament adecvat pentru toate formele ereditare de BvW. in timpul interventiilor chirurgicale sau dupa traumatisme majore, pacientii ar trebui sa primeasca crioprecipitat sau concentrat de factor VIII de doua ori pe zi. Acest
regim ar trebui continuat timp de 48-72 ore, pentru a asigura o hemostaza optima. Episoadele hemoragice minore, cum ar fi epistaxisul prelungit sau menoragia severa, pot raspunde la o transfuzie unica. Menoragia recurenta, o problema majora a femeilor cu BvW, poate fi tratata eficient cu contraceptive orale care suprima menstruatiile.
O a doua optiune terapeutica, ce evita utilizarea plasmei, este utilizarea de l-dezamino-8-D-arginin-vasopresina (DDA), un analog al vasopresinei, care produce o crestere minima a tensiunii arteriale si a retentiei de lichide si creste nivelul plasmatic al FvW la indivizii normali si la pacientii cu BvW usoara. Pacientii cu tipul I de boala sunt cei mai buni candidati pentru terapia cu DDA. Totusi, pentru un raspuns adecvat ei trebuie testati inainte de interventia chirurgicala, iar nivelurile de FvW trebuie monitorizate atent in cursul terapiei, intrucat pacientii pot sa dezvolte tahifilaxie atunci cand tratamentul este continuat mai mult de 48 h. DDA nu ar trebui administrata la pacientii cu BvW fara o testare prealabila, intrucat ar putea sa nu imbunatateasca hemostaza sau tipul multimerilor la pacientii cu tipul Ila si chiar sa agraveze defectul la pacientii cu tipul Ilb prin scaderea multimerilor cu greutate moleculara mare prin formarea agregatelor plachetare intravasculare si scaderea numarului de plachete. De asemenea, este ineficienta la pacientii cu forma severa (tip III) de BvW.
BvW dobandita Desi majoritatea cazurilor de BvW sunt ereditare, exista si forme dobandite de BvW, determinate de
anticorpii care inhiba functia FvW ori de
tumori limfoide sau de alta natura care adsorb selectiv multimerii FvW pe suprafata lor. La pacientii cu BvW severa s-au dezvoltat
anticorpi anti-FvW ca urmare a transfuziilor multiple, ca si la pacientii cu afectiuni autoimune si limfoproliferative. Adsorbtia FvW pe suprafata celulelor tumorale a fost evidentiata la pacientii cu macroglobulinemie Waldenstrom si
tumora Wilms si presupusa la alti pacienti cu limfom. Tratamentul BvW dobandite ar trebui concentrat asupra controlului afectiunii de baza, intrucat derivatele de plasma si DDA sunt deseori ineficiente, iar afectiunea poate fi fatala.
Defecte ale membranei plachetare
Receptorii care moduleaza adeziunea si agregarea plachetara sunt localizati pe doua glicoproteine majore de suprafata ale plachetelor. Dupa cum s-a discutat anterior ( modulul 60), FvW faciliteaza adezivitatea plachetara prin legarea de glicoproteina Ib -IX, in timp ce fibrinogenul determina agregarea plachetelor prin intermediul situsurilor complexului glicoproteic Ilb-IIIa. Exista doua defecte plachetare rare, dar bine definite, caracterizate prin absenta sau disfunctia acestor receptori glicoproteici. Pacientii cu sindromul Bernard-Soulier prezinta o reducere marcata a adezivitatii plachetare si nu pot lega FvW de plachete datorita deficientei sau disfunctiei complexului glicoproteic Ib-IX. Ei prezinta de asemenea niveluri reduse ale altor catorva proteine membranare, trombocitopenie usoara si plachete limfocitoide de dimensiuni extrem de mari. Plachetele pacientilor cu boala Glanzmann sau trombastenie au un deficit sau un defect al complexului glicoproteic Ilb-IIIa. Plachetele lor nu leaga fibrinogenul si nu pot forma agregate, desi isi pastreaza capacitatea de deformare si secretie si sunt de dimensiuni normale.
Ambele afectiuni sunt mostenite autozomal recesiv si se caracterizeaza prin afectarea marcata a hemostazei si episoade recurente de hemoragii severe la nivelul mucoaselor. in concordanta cu natura selectiva a defectelor, plachetele din sindromul Bernard-Soulier reactioneaza normal la toti stimulii, cu exceptia ristocetinei. Spre deosebire de acestea, plachetele din trombastenie au o adezivitate normala si aglutineaza cu ristocetina, dar nu vor agrega cu nici unul din agonistii care necesita legarea fibrinogenului, cum ar fi adenozin-difosfatul (ADP), trombina sau epinefrina.
Singura terapie eficienta pentru episoadele hemoragice in aceste doua afectiuni este
transfuzia cu plachete normale. Aceasta este de obicei eficienta, desi aloimunizarea va limita in cele din urma durata de viata a plachetelor transfuzate. in plus, unii pacienti au dezvoltat anticorpi inhibitori specifici pentru proteina absenta. Acesti anticorpi se leaga de proteina aflata la suprafata plachetelor normale transfuzate si ii impiedica functia.
Defecte ale secretiei plachetare Cele mai frecvente afectiuni cu hemoragii usoare apar in urma ingestiei de
aspirina sau alte antiinflamatoare non-steroidieniene (AINS) care inhiba productia plachetara de tromboxan A2, un mediator important al secretiei si agregarii plachetare ( urile 60-3 si 60-4). Aceste medicamente inhiba ciclooxigenaza, care converteste acidul arahidonic intr-un endoperoxid intermediar labil esential pentru sinteza de tromboxan. Aspirina este cel mai puternic agent, intrucat acetileaza ireversibil enzima plachetara, astfel incat o singura doza afecteaza hemostaza timp de 5-7 zile. Alti agenti sunt inhibitori competitivi si reversibili, cu un efect tranzitoriu. Blocarea sintezei de tromboxan A2 inhiba partial secretia plachetara si agregarea cu agonisti slabi, cum sunt ADP si epinefrina, si produce un defect
hemostatic usor. Administrarea in doze mari de anumite antibiotice, in special penicilina, poate inveli suprafata plachetara, blocand secretia plachetara si afectand hemostaza.
Pacientii au in general simptome minore, cum ar fi echimoze la traumatisme usoare, iar sangerarea este de obicei limitata la tegument. Unii pacienti vor prezenta o hemoragie prelungita dupa interventii chirurgicale, in special la nivelul membranelor mucoase, cum ar fi cele periodontale sau orale, ori dupa interventii de chirurgie plastica reconstructiva. Deloc surprinzator, efectul antiplachetar al unor medicamente cum este aspirina este mai dramatic cand acestea sunt administrate la pacienti care prezinta BvW sau hemofilie. Pacientii cu un deficit al ciclooxigenazei indus medicamentos au deseori, dar nu intotdeauna, un timp de sangerare usor prelungit, iar plachetele lor nu se agrega atunci cand sunt incubate cu acid arahidronic, epinefrina sau concentratii mici de ADP. intrucat timpul de sangerare nu este un indicator foarte precis, daca pacientii au luat aspirina, ar trebui tratati ca si in cazul in care ar avea un defect usor al hemostazei pentru urmatoarele 5-7 zile. Raspunsul plachetar la colagen si trombina este afectat la concentratii scazute, dar normal la concentratii mai mari. Pacientii simptomatici ar trebui incurajati sa foloseasca medicamente cum ar fi acetamino-fenul, care nu afecteaza functia plachetara. Desi majoritatea cazurilor de deficit al ciclooxigenazei sunt induse medicamentos, unii pacienti prezinta un defect ereditar al activitatii ciclooxigenazei plachetare, care impiedica productia de tromboxan, sau defecte la nivelul receptorilor, care blocheaza raspunsul plachetelor la tromboxanul A2. Hemostaza poate fi perturbata de un numar de afectiuni meolice, dar disfunctia plachetara din uremie este cea mai importanta clinic. Mecanismul prin care uremia afecteaza functia plachetelor nu a fost bine inteles; au fost implicate retentia de acid fenolic si guanidinosuccinic, productia excesiva de prostaciclina sau afectarea interactiunilor FvW-plachete. Exista o corelatie buna intre gradul uremiei si al simptomelor hemoragice si gradul anemiei si al sangerarii. De obicei sangerarea se poate opri prin
dializa si deseori este ameliorata dupa transfuzia de masa eritrocitara sau tratament cu eritropoietina. In plus, administrarea de crioprecipitat sau DDA care cresc nivelurile plasmatice de FvW, poate de asemenea ameliora hemostaza. Estrogenii pot ameliora hemostaza si pot fi utilizati ca terapie pe termen lung.
Defecte ale stocarii granulare Granulele plachetare contin cantitati considerabile de nucleotide adeninice, calciu si glicoproteine de adezivitate, cum ar fi trombospondina, fibro-nectina si FvW, toate stimuland adezivitatea si agregarea plachetara. Astfel, nu este surprinzator ca pacientii cu un defect al granulelor plachetare au o afectiune hemoragica usoara. Aceste defecte pot fi mostenite ca o afectiune izolata sau ca o manifestare a unui defect sistemic, cum ar fi albinismul oculocutanat, sindromul Hermansky-Pudlak sau sindromul Chediak-Higashi. Clinic, acesti pacienti nu pot fi diferentiati de cei cu alte defecte plachetare, intrucat toti prezinta echimoze la traumatisme minime, hemoragii la nivelul mucoaselor si un timp de sangerare prelungit. Ei pot fi diferentiati de pacientii cu deficit de ciclooxigenaza, deoarece plachetele lor se agrega de obicei ca raspuns la acidul arahidonic. in plus, aceste plachete au un nivel scazut al constituentilor specifici ai granulelor cum ar fi ADP si serotonina si anomalii ale morfologiei granulelor, care sunt cel mai bine observate prin microscopia electronica.
Uneori pacientii cu leucemie acuta sau cronica ori cu una din afectiunile mieloproliferative dezvolta un defect al stocarii granulare datorita dezvoltarii anormale a megacariocitelor. in plus, pacientii cu afectiuni hepatice ori lupus eritematos sistemic sau alte afectiuni mediate prin complexe imune pot prezenta plachete circulante cu o degranulare prematura. Degranularea plachetara si o boala tranzitorie a stocarii granulare au fost descrise dupa un bypass cardiopulmonar prelungit. Din fericire, majoritatea pacientilor cu defecte ale stocarii granulare prezinta doar o afectare moderata a hemostazei. Ei pot fi tratati cu transfuzii de masa trombocitara. Unii pacienti au raspuns la tratamentul cu DDA.
