Anamneza si examenul clinic au un rol important, iar explorarea biologica sistematica implica patru teste:
- timpul de sangerare (TS), care exploreaza hemostaza primara;
- trombocitele;
- timpul de cefalina activa (TCA), care exploreaza factorii plasmatici intrinseci (II, V, X, VIII, IX, XI, XII) si fibrinogenul;
- timpul Quick (TQ) care exploreaza factorii plasmatici implicati in calea extrinseca (II, V, VII, X) si fibrinogenul.
Daca aceste teste sunt nomale, iar examenul clinic si anamneza este negativa, in marea majoritate a cazurilor nu exista
tulburari de hemostaza.
Mai intai trebuie silit daca sangerarea este data de factori locali (cum ar fi
ulcerul peptic) sau de tulburari hemostatice. Adesea tulburari usoare in mecanismele hemostazei apar evidente dupa traumatisme sau leziuni precipitante.
Tulburarile hemostazei pot fi ereditare sau castigate.
Cauzele sangerarii
1. trombocitopenia;
2. tulburari functionale ale trombocitului;
3. defecte vasculare;
4. defecte ale coagularii;
5. fibrinoliza excesiva;
6. defecte combinate.
Anamneza si examenul clinic sugereaza predispozitia la sangerare: petesiile, purpura, sangerarea prelungita dupa extractii dentare sau venopunctura.
Laborator
Teste screening:
- Teste pentru trombocit:
1. timp de sangerare;
2. testul cu garoul (Hess, Rumpell-Leed);
- Teste pentru tulburari de coagulare:
1. timpul de protrombina;
2. timpul de tromboplastina partial activata;
3. timpul de trombina;
4. fibrinogenul.
Teste screening pentru tulburari tromboci-tare
Teste de baza:
- timpul de sangerare: normal I = 1-4 minute;
Duke = 1-6 minute.
- numar de trombocite: 150 000-400 000/mmc.
Daca aceste teste sunt normale este putin probabil ca trombocitul sa fie responsabil de sangerare.
Sub 200 x 109/l de trombocite se face un frotiu de sange proaspat. Sangerarea spontana apare ini-
tial la mucoase, gingii, la periatul dintilor sau dupa presari locale (manseta tensiometrului, ciorapii cu portjartiere).
Variatiile timpului de sangerare se datoresc urmatorilor factori: temperatura cutanata, presiune ve-noasa, localizarea inciziei sl felul acesteia (marime, adancime, directie). Exista o metoda cu lamela care standardizeaza acesti factori, iar lamelele sunt dispozabile (Simplate II).
Timpul de sangerare prelungit apare cand numarul de trombocite este sub 100 * 109/l si creste progresiv cu scaderea lor. Daca numarul de trombocite este normal sau crescut si timpul de sangerare este prelungit, se suspecteaza tulburarile congenitale sau castigate ale functiei trombocitului.In afara tulburarilor functiei trombocitului, timpul de sangerare este prelungit in:
- tulburari vasculare (dermocolagenoze);
- boala von Willebrand;
- afibrinogenemia;
- disproteinemii;
-
anemie severa cu Ht mai mic de 20%;
-
insuficienta renala cronica unde cresc prosta-ciclinele si congenerii sai.
Daca testele de mai sus sunt neclare, se trece la teste de aderare si agregare a trombocitelor.
Anumite
droguri si
diete cauzeaza disfunctii ale trombocitului
1. droguri silizatori de membrana - p agonistii
- p-blocanti;
- novocaina;
- antihistaminice;
- antidepresive triciclice;
- Furosemid.
2. droguri care afecteaza sinteza prostanoizilor
- aspirina;
- AINS;
- corticosteroizii.
3. antibiotice in doze mari
- peniciline;
- cefalosporine;
- p-lactamine.
4. droguri care cresc AMPc
- Dipiridamol;
- aminofilina;
- prostanoizii.
5. altele
- heparina;
- dextranii;
- etanol;
- clofibrat;
- papaverina;
- fenotiazina.
Teste screening pentru defecte de factori de coagulare
Sunt trei teste (din sangele venos pe citrat de Na):
- timpul de protrombina (PT, T. Quick, PTT) se face prin adaus de tromboplastina (din creier de iepure) si calciu la plasma citrata de cercetat.. PTT evalueaza calea extrinseca a coagularii si evidentiaza deficitele factorilor VII, X, V, protrombinei si fibrinogenului. Acest timp este folosit pentru controlul terapiei anticoagulante cumarinice, intoxicatiei cu warfarina, cercetarea functiei de sinteza hepatica. Pentru standardizare se utilizeaza INR (international normalized ratio) care trebuie sa fie intre 2-4. Valori normale 10-l3 secunde.
- timpul de tromboplastina activata partial (APTT) se face prin adaus de substitut de trombocite (extract de fosfolipid sau alte substante) ce activeaza sistemul de contact (caolinul, celita si acid ellagic) si calciul la plasma citratata de cercetat. Acest test detecteaza tulburarile factorilor de coagulare cu exceptia VII si XIII, dar mai ales a stadiilor de inceput din calea intrinseca, implicand prekalicreina, HMWK, factorii XII, XI, IX, Vlllc, apoi X, V, II, l. Daca APTT este prelungit trebuie repetat cu un amestec de 50% plasma de cercetat si plasma de control. Astfel se poate diferentia daca tulburarea este data de deficienta de factori sau de un inhibitor cum ar fi IgG, care ar inactiva o parte din cascada coagularii. Plasma normala de control corecteaza o deficienta de factori, persistenta timpului prelungit fiind data de un inhibitor. Normal 27-37 secunde;
- timpul de trombina (TT) se face adaugand trombina la plasma citratata de cercetat. TT este prelungit in deficienta de factor I, molecula de fi-brinogen alterata sau datorita prezentei inhibitorilor trombinei cum ar fi heparina sau produsii de degradare ai fibrinei. Normal = abatere de 4-5 secunde fata de martor (12-20 secunde).
Aceste trei teste evidentiaza majoritatea tulburarilor hemostatice. Numai factorul XIII nu este detectat, pentru el facandu-se trombelastograma care arata silitatea si calitatea trombului.
Defectele de factori se datoreaza proceselor patologice de sinteza (insuficienta hepatica) sau defectului calitativ al moleculei factorilor. Tulburarea hemostazei este datorata excesului de consum periferic sau inactivarilor prin
anticorpi sau inhibitori. Pentru precizare, in anumite cazuri dupa testele screening se executa analiza fiecarui factor prin tehnici imunologice sau biologice.
Datele de laborator (Spitalul Clinic nr. 1 Judetean Timisoara)
a) Timp de sangerare (TS):
1-4 minute (Duke; 1-6 linute (I).
b) Timp de coagulare: 6-l7 minute (Lee-White).
c) Timp partial de trombina: 45-55 secunde.
d) Timp de trombina: 17-23 secunde.
e) Indice Quick: 70-l00%.
f) Timp protrombina: 18 secunde.
g) Timp reptalaza: 18-22 secunde, h) Timp Howell: 50-80 secunde.I) Fibrinogen: 200-450 mg%. j) Tromboelastograma.
