Studiile au aratat ca screening-urile pe scara larga pentru cancer mamar, cancer cercal si cancer de
colon sunt benefice pentru anumite grupuri de varsta. O supraveghere speciala a celor expusi la un risc crescut pentru un anumit tip de cancer, din cauza unui istoric familial sau a unui factor de risc genetic, poate reprezenta o atitudine prudenta, dar s-au efectuat prea putine studii pentru evaluarea impactului acestor screening-uri asupra mortalitatii in cadrul populatiilor cu risc specific crescut. Un numar de organizatii au dezbatut daca sa adopte sau nu utilizarea de rutina a anumitor teste de screening. Deoarece aceste organizatii nu au folosit aceleasi criterii pentru a judeca daca un test de screening trebuie sau nu acceptat, ele au ajuns la recomandari diferite. Directivele de screening ale U.S.Preventive Serces Task Force si cele ale American Cancer Society sunt citate frecvent si cuprind o serie de recomandari ( elul 82-4).
Cancerul mamar
Auto-examinarea sanului, examenul clinic al
sanului de catre medic si mamografia au fost recomandate ca instrumente utile pentru screening, dar numai mamografia si, respectiv, mamografia de screening asociata cu examenul clinic au fost evaluate in cadrul unor studii randomizate controlate, in plus, este in curs de desfasurare un studiu canadian care evalueaza examenul clinic al sanului, asociat sau nu cu mamo-grafie, la femei cu varste cuprinse intre 50 si 65 de ani, dar rezultatele finale nu au fost inca raportate. O serie de studii bine concepute au confirmat ca screening-ul mamografic anual sau bianual, sau mamografia asociata cu examenul clinic al sanului, efectuate la femeile peste 50 de ani, salveaza eti. In cadrul acestor studii, rata mortalitatii prin cancer mamar este redusa cu circa o treime. Aceste screening-uri nu au o suficienta putere statistica pentru a indica in mod definitiv daca o astfel de metoda este folositoare la femeile cu risc normale si varsta sub 50 de ani. Expertii nu au fost deci de acord ca femeile cu varste cuprinse intre 40 si 49 de ani sa efectueze un screening regulat ( elul 82-4). O analiza a trei mari studii randomizate nu a aratat vreun beneficiu al screening-ului mamografic la femeile de 40-49 de ani la care acesta s-a efectuat timp de 5-7 ani de la includerea in program. Este totusi posibil sa existe un mic beneficiu pentru femeile la care screening-ul s-a efectuat timp de 10-l2 ani de la includerea in studiu. Nu se stie in ce proportie se datoreaza acest beneficiu screening-ului, dupa ce aceste femei vor fi depasit varsta de 50 de ani, dar acest aspect este un domeniu de studiu activ. Desi nici un studiu nu a aratat ca auto-examinarea sanului reduce mortalitatea, multe organizatii recomanda aceasta metoda ca fiind prudenta.
Cancerul de col uterin
Studii de cohorta si studii de tip caz-control au aratat ca screening-ul cu testul Papanicolau reduce mortalitatea prin cancer cercal. De la introducerea pe scara larga a frotiului Papanicolau, mortalitatea prin cancer de col uterin a scazut semnificativ, desi tendinta de scadere s-a manifestat mai devreme. Majoritatea protocoalelor de screening recomanda efectuarea regulata a testului Papanicolau tuturor femeilor active sexual sau peste varsta de 18 ani. Odata cu inceperea actitatii sexuale, apare riscul transmiterii pe cale
sexuala a papilloma rusului uman, cel mai comun factor etiologic al cancerului cercal. Intervalul recomandat pentru screening-ul cu testul Papanicolau variaza intre 1 si 3 ani. Nu se stie daca exista o limita superioara de varsta la care screening-ul inceteaza a mai fi eficace.
Cancerul colorectal
Testarea pentru descoperirea
hemoragiilor oculte, sigmoidoscopia cu tub rigid sau flexibil, radiografia cu bariu si colonoscopia sunt metodele luate in considerare in realizarea screening-ului pentru cancerul colorectal. Un studiu randomizat arata ca testarea anuala pentru
hemoragii oculte, folosind probe hidratate, poate reduce mortalitatea prin cancer colorectal cu o treime. Sensibilitatea testului pentru edentierea hemoragiilor oculte in scaun este mai mare daca probele de analizat sunt rehidratate inainte de efectuarea probei, dar aceasta reduce specificitatea. Frecventa rezultatelor fals-po-zitive pentru testul de edentiere a hemoragiilor oculte in scaun folosind probe rehidratate este mare, intre 1 si 5% din persoanele testate prezentand un rezultat pozitiv. Aproximativ 10% din persoanele cu test pozitiv au cancer de colon si 20-30% au adenoame.
Doua studii de tip caz-control arata ca screening-ul regulat prin sigmoidoscopie al persoanelor peste 50 de ani reduce mortalitatea prin cancer de colon. intre 25 si 33% dintre polipi pot fi descoperiti cu ajutorul unui sigmoidoscop rigid; aproximativ jumatate sunt descoperiti cu un sigmoidoscop flexibil de 35 de cm lungime si doua-treimi sunt descoperiti cu un sigmoidoscop flexibil de 60 cm lungime. Diagnosticul de polipoza silit prin sigmoidoscopie trebuie sa determine o explorare a intregului colon prin colonoscopie si/sau
clisma baritata. Intervalul optim pentru efectuarea sigmoidoscopiei nu este cunoscut. Studiile de tip caz-control sugereaza ca se poate obtine un beneficiu cu intervale de pana la 9 ani intre sigmoidoscopii. Majoritatea expertilor considera colonoscopia prea invaziva si dificila pentru a fi folosita ca instrument de screening la populatia cu risc standard, dar ar putea fi folosita in cazul persoanelor cu risc foarte mare, cum sunt membrii familiilor cu o predispozitie genetica la cancer colorectal. De asemenea, tranzitul baritat este si el considerat adesea ca nepotrit pentru screening-ul pe scara larga.
Cancerul pulmonar
Examenul citologic al sputei si radiografia toracica au fost evaluate ca metode de screening pentru cancerul pulmonar. In cadrul acestor studii nu s-a edentiat o reducere semnificativa a mortalitatii prin cancer pulmonar, desi toate testarile controlate efectuate au avut o putere statistica redusa. Chiar screening-ul persoanelor cu risc crescut (fumatori) nu s-a dovedit eficient.
Cancerul
ovarian
Palparea anexelor, ultrasonografia transvaginala si determinarea CA-l25 in ser sunt considerate metode de screening pentru cancerul ovarian. Palparea anexelor este considerata de majoritatea specialistilor ca
insuficienta pentru detectarea cancerului ovarian intr-un stadiu destul de precoce pentru a scadea semnificativ mortalitatea. Nici screening-ul prin ultrasonografie transvaginala si nici cel cu CA-l25 nu s-au desfasurat in cadrul unor studii prospective complet randomizate. Screening-ul pentru cancer ovarian poate duce la proceduri diagnostice invazive, inclusiv laparotomie. intr-un studiu clinic, 0,6% dintr-un grup de 900 de femei de varsta adulta au avut un nivel seric de CA-l25 mai mare de 35 U/ml. Astfel, daca ar fi testate 100.000 de femei adulte, ar fi identificate 600 cu nivel crescut de CA-l25. Prevalenta cancerului ovarian la populatia feminina adulta este de aproximativ 20/100.000. Astfel, testul de screening ar identifica 600 de femei la care se vor efectua investigatii ulterioare pentru a se detecta 20 de cazuri de cancer ovarian. Unele din aceste 600 de femei vor fi testate doar prin ultrasonografie transvaginala. Altele vor suferi o laparotomie exploratorie. Trebuie subliniat faptul ca o mare parte a celor 20 de femei cu cancer ovarian vor prezenta cancere in stare avansata, incurabile si nu vor beneficia de pe urma screening-ului. O conferinta din 1994 a National Institutes of Health (NIH) a ajuns la concluzia ca screening-ul de rutina pentru cancer ovarian nu este indicat pentru femeile cu risc standard sau pentru femeile in a caror familie se gaseste un singur caz de cancer ovarian, dar ca ar putea fi aplicat in cadrul familiilor cu sindroame de cancer ovarian genetic.
Modalitatile cele mai obisnuite de efectuare a screening-ului pentru cancerul de prostata sunt tuseul rectal si detectarea antigenului prostatic specific (Prostate Specific Antigen - PSA). Noi teste serice, cum ar fi masurarea raportului dintre PSA liber si cel legat, nu au fost inca evaluate. Folosirea pe scara larga a testului PSA a facut ca acest tip de cancer sa fie cel mai frecvent diagnosticat la barbatii din Statele Unite, dupa cancerul cutanat. Screening-ul pentru aceasta boala risca sa fie supus celor trei tipuri de tendinte (temporala, de durata si supradiagnosticarea) si exista numeroase controverse intre experti cu prire la eficacitatea lui. Unii specialisti sunt preocupati de faptul ca screening-ul pentru cancerul de prostata, mai mult decat cel pentru orice alt fel de cancer, poate sa determine probleme reale. Este clar ca screening-ul pentru cancerul de prostata detecteaza multe cazuri asimpto-matice, dar capacitatea de a distinge tumorile potential letale, dar curabile, de cele care sunt o amenintare minora este limitata. Barbatii peste 50 de ani au o prevalenta foarte mare de cancere de prostata cu evolutie foarte lenta, nesemnificative din punct de vedere clinic. Pana in prezent nu s-a realizat un studiu care sa verifice beneficiul real al screening-ului pentru cancerul de prostata si tratamentul acestuia, dar unele cercetari sunt in curs de desfasurare.
Eficacitatea prostatectomiei radicale, a radioterapiei si a altor tratamente pentru cancerul de prostata in stadiile initiale este, de asemenea, in studiu, in cadrul unor studii randomizate. Tratamentul definitiv al cancerelor detectate prin screening poate induce unele boli la o parte din cei tratati, cum ar fi impotenta sau incontinenta urinara si are, de asemenea, un risc letal, mic, dar finit. in functie de rezultatele actualelor studii randomizate, care a evaluarile obisnuite cu screening-ul pentru cancer de prostata si tratamentul definitiv cu "asteptarea gilenta\", diferite organizatii au elaborat recomandari neconcordante cu prire la screening ( elul 82-4). Toate organizatiile sunt insa de acord ca pentru a fi inclus in programul de screening un barbat trebuie sa aiba o speranta de ata de minimum 10 ani.
Cancerul cutanat
Examinarea zuala a intregii suprafete tegumentare de catre pacient sau de catre medic este metoda fundamentala de screening utilizata pentru cancerul cutanat de tip bazai sau epitelial, ca si pentru melanom. Nu s-a efectuat nici un studiu prospectiv randomizat pentru a se cauta o eventuala reducere a mortalitatii. Date rezultand din observatii epidemio-logice din Scotia si Australia sugereaza ca programele de screening au determinat o modificare a stadializarii in cazul melanoamelor. Screening-ul poate duce la etarea expunerii la soare si la adoptarea altor comportamente care sa prena aparitia cancerului cutanat.
