Mari cantitati de proteine plasmatice trec in mod normal prin capilarele glomerulare dar nu intra in spatiul urinar. Selectivitatea atat de
sarcina cat si de marime previne virtual strabaterea peretelui glomerular de catre albumina, globuline si alte proteine cu greutate moleculara mare. Proteinele mai mici (< 20 KDa) strabat peretele capilar, dar sunt usor reabsorbite de catre tubul proximal. Majoritatea indivizilor excreta intre 30 si 150 mg/zi de proteine totale (limita superioara normala 200 mg/zi) si numai aproximativ 30 mg/zi de albumina. Restul de proteine din
urina sunt secretate de tubi (Tamm-Horsfall, Ig A si urokinaza) sau reprezinta cantitati mici de (32 microglobuline, apoproteine, enzime si
hormoni peptidici filtrate. Proteinuria tubulara datorata proteinelor cu greutate moleculara mica apare in bolile care lezeaza tubii mai mult decat glomerulii (modulul 276). Proteinuria rezultata este de obicei intre 1 si 3 g/zi, numai cu cantitati mici de albumina prezente. Metodele curente de masurare a proteinuriei variaza semnificativ. Determinarea cu dipstick-uri detecteaza mai ales albumina si da rezultate fals poziti cand pH-ul > 7 iar urina este foarte concentrata sau contaminata cu sange. O urina foarte diluata poate ascunde o proteinurie semnificativa pe dipstick. Testele pentru masurarea cu acuratete a concentratiei
urinare totale se bazeaza pe precipitarea cu acid sulfosalicilic sau tricloracetic. Sunt disponibile in mod curent dipstick-uri care masoara microalbuminuria (30-200 mg/L), un marker timpuriu al bolilor glomerulare.
Celulele endoteliale glomerulare normale formeaza o bariera (ura 47-2), penetrata de fenestratii de aproximativ 100 nm, care retine celulele si alte particule dar este un impediment minor la trecerea majoritatii proteinelor. Membrana bazala glomerulara opreste majoritatea proteinelor mari (> 100 KDa), in timp ce prelungirile celulelor epiteliale (podocite) acopera rsantul urinar al membranei bazale glomerulare si produc o serie de canale inguste (diafragme clivate) ce permit pasajul molecular al solvitilor mici si apei. Canalele sunt captusite cu glicoproteine anionice care sunt bogate in glutamat, aspartat si acid sialic si care sunt incarcate negativ la pH-ul fiziologic. Aceasta bariera incarcata negativ impiedica trecerea moleculelor anionice precum albumina. Bolile glomerulare pot intrerupe membrana bazala prin depozitarea de complexe imune, permitand scurgerea de proteine mari. Mai multe boli glomerulare afecteaza in principal celulele epiteliale si au ca rezultat pierderea prelungirilor podocitare si consecutiv albuminurie. Cand excretia totala zilnica de proteine (in majoritate albumine) depaseste 3,5 g, se asociaza deseori hipoalbuminemie, hiperlipidemie si edeme (sindrom nefrotic). Totusi, in unele discrazii ale celulelor plasmocite (cum ar fi mielomul multiplu) apare o excretie urinara totala de proteine mai mare de 3,5 g/zi, fara alte trasaturi ale sindromului nefrotic. Aceste boli pot fi asociate cu mari cantitati de lanturi usoare excretate in urina, ce nu pot fi detectate de dipstick-uri, care detecteaza mai ales albumina. Lanturile usoare produse in aceste boli sunt filtrate de glomeruli si depasesc capacitatea de reabsorbtie a tubului proximal. O cantitate de precipitat al acidului sulfosalicilic care este disproportionata fata de estimarile de pe dipstick-ul de analiza, este sugestiva pentru lanturile usoare (proteina Bence Jones), iar lanturile usoare tipic se redizolva la incalzirea precipitatului. Insuficienta renala din aceste boli apare printr-o varietate de mecanisme ce includ
obstructia tubulara (nefropatia cilindrica) si depozitarea de lanturi usoare ( modulul 275).
Hipoalbuminemia din sindromul nefrotic apare prin pierderi urinare excesi, caolism renal crescut si sinteza hepatica inadecvata. Scaderea rezultata a presiunii oncotice plasmatice contribuie la formarea edemelor prin alterarea fortelor Starling si favorizarea miscarii fluidului din capilare spre interstitiu. Mecanismele homeostatice rezultate, destinate corectarii scaderii volumului intravascular efectiv, contribuie la formarea edemelor. Aceste mecanisme includ activarea sistemului renina-angioten-sina, AVP si a sistemului nervos simpatic, care contribuie la reabsorbtia renala excesiva de sare si apa si pot contribui la
edemul ineviil. Seritatea edemelor se coreleaza cu gradul hipoalbuminemiei si este modificata de alti factori, precum bolile cardiace sau bolile vasculare periferice. Presiunea oncotica plasmatica scazuta si pierderile urinare de proteine reglatoare par sa stimuleze sinteza lipoproteica hepatica. Hiperlipidemia rezultata are ca efect aparitia de corpi lipidici in urina (cilindri grasosi, corpi grasi ovalari). Alte proteine se pierd in urina ducand la o varietate de
tulburari meolice; aceste proteine includ globulina ce leaga tiroxina, proteina ce leaga colecalci-ferolul, transferina si proteine ce leaga metale. O stare de hipercoagulabilitate acompaniaza frecnt sindroamele nefrotice sere, datorita pierderii urinare de antitrombina III, nilurilor serice scazute de proteine S si C, hiperfibrinogenemiei si agregarii plachetare crescute. Unii pacienti dezvolta deficiente sere ale Ig G cu defecte consecuti ale imunitatii.
