EVALUAREA RATEI FILTRARII GLOMERULARE
O reducere a RFG duce la retentia de produsi azotati de excretie (azotemie), cum sunt azotul ureic sanguin (NUS) si creatinina. Azotemia poate fi rezultatul reducerii perfuziei renale, a unei boli
renale intrinseci sau a unui proces postrenal (obstructie ureterala). Determinarea precisa a RFG este problematica, din moment ce markerii folositi in mod obisnuit (ureea si creatinina) sunt partial supusi transportului tubular. Un marker endogen ideal pentru RFG ar trebui sa fie produs intr-o rata constanta, filtrat liber la nivelul glomerulului, nelegat de proteine si excretat fara modificari tubulare (fara reabsorbtie, secretie sau caolism). NUS variaza direct cu aportul de proteine, iar ureea este usor reabsorbita de tubul colector din medulara. Permeabilitatea tubului la uree este legata de reabsorbtia de apa; ea este mica in conditii de diureza si niveluri mici de arginin vasopresina (AVP), dar este crescuta in conditiile unui volum intravascular scazut, a unei rate mici a fluxului fluid tubular si a unor nivelurile crescute de AVP. Sangerarile gastrointestinale, glucocorticoizii si tetraciclina pot de asemenea, sa creasca NUS, in timp ce nivele scazute pot fi observate la pacientii cu malnutritie si epuizare musculara ce apar in foamete sau bolile hepatice cronice. Clearance-ul ureei este in general o subestimare a RFG datorita reabsorbtiei tubulare a ureei si poate fi doar jumatate din RFG masurata prin alte tehnici.
Creatinina este un solt mic, filtrat liber, a carui productie variaza putin de la o zi la alta (din moment ce este derivat din meolismul creatinei musculare). Oricum,
creatinina serica poate creste acut prin ingestia alimentara de carne gatita. Creatinina poate fi secretata de tubul proximal pe calea unui cation organic, care este saturabila si poate fi blocata de unele medicamente folosite in mod obisnuit ce includ cimetidina, trimetoprimul, pirimetamina si dapsona. Componenta secretata de creatinina altereaza masuratorile RFG, deoarece ea poate varia la un indid in decursul timpului; mai mult, proportia de creatinina secretata creste pe masura ce RFG scade. Clearance-ul extrarenal al creatininei prin meolismul gastrointestinal cu ajutorul florei bacteriene poate sa afecteze masuratorile RFG atunci cand RFG este redusa. Majoritatea autoanalizoarelor pentru creatinina serica eta contributiile cromogenilor noncreatininici, dar nivelurile mari de bilirubina pot determina niveluri fals scazute de creatinina. in ciuda acestor neajunsuri, clearance-ul creatininei ramane cea mai obisnuita masura clinica a RFG. Pierderea
progresiva de tesut muscular din cauza bolilor cronice, glucocor-ticoizilor si malnutritiei poate masca modificari semnificative ale RFG prin modificari mici sau imperceptibile ale creatininei serice. Sunt disponibile determinari ale RFG de o acuratete mai mare, folosind clearance-ul la inulina sau markeri cu radioizotopi precum I125 - iotalamat sau Cr51 acid etilendia-mintetraacetic (EDTA).
-----------------Abordarea pacientului -----------------
Cu azotemie Odata ce a fost silit ca RFG este redusa, medicul trebuie sa decida daca aceasta reprezinta o
insuficienta renala acuta sau cronica. Starea clinica, istoricul si datele de laborator fac deseori ca aceasta distinctie sa fie usoara. Anomaliile datelor de laborator caracteristice insuficientei renale cronice includ anemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia si semne radiografice de osteodistrofie renala (modulul 271). Analizele
urinare si ecografia renala pot de asemeni sa faciliteze diferentierea intre insuficienta renala acuta si cea cronica. O abordare a evaluarii pacientului cu azotemie este prezentata in ura 47-l. Pacientii cu insuficienta renala cronica avansata au deseori o oarecare proteinurie,
urina neconcentrata (izostenurie) si rinichi mici la ecografie, caracterizati de o ecogenitate crescuta si subtierea corticalei. Tratamentul trebuie indreptat spre incetinirea progresiei bolii renale si ameliorarea simptomatica a edemelor, acidozei, anemiei si hiperfosfatemiei, asa cum e discutat in modulul 271. Insuficienta renala acuta poate fi rezultatul unor procese ce afecteaza fluxul sanguin renal (azotemie prerenala), a unor boli
renale intrinseci (ce afecteaza vasele, glomerulii sau tubulii) sau a unor procese postrenale (obstructia fluxului urinar la nivelul ureterelor, cii sau uretrei) ( modulul 270).Insuficienta prerenala Perfuzia renala scazuta este raspun-zatoare de 40-80% din cazurile de insuficienta renala acuta si daca este tratata corespunzator, este usor reversibila. Etiologiile azotemiei prerenale includ orice cauza de scadere a volumului sanguin circulant, inclusiv pierderea de volum (hemoragii gastrointestinale, arsuri, diaree, diuretice), sechestrari de volum (pancreatite, peritonine, rabdomioliza) sau volum circulant efectiv scazut (soc cardiogen, septicemie). Perfuzia renala poate fi afectata negativ si de reducerile debitului cardiac prin vasodilatatie periferica (septicemie, medicamente) sau de vasoconstrictia renala profunda [insuficienta cardiaca severa, sindrom hepatorenal, medicamente (de ex., antiinflamatorii nesteroidiene sau AINS)]. Hipovolemia adevarata sau "efectiva\" duce la o scadere a presiunii arteriale medii, care in schimb declanseaza o serie de raspunsuri nervoase si hormonale ce includ activarea sistemului nervos simpatic si a sistemului renina-angiotensina-aldosteron si eliberarea de AVP. RFG este mentinuta prin relaxarea arteriolelor aferente mediata de prostaglandine si prin constrictia arteriolelor eferente mediata de angiotensina II. Odata ce presiunea arteriala medie scade sub 80 mm Hg, se produce un declin abrupt al RFG. Blocarea productiei de prostaglandine prin AINS poate avea ca rezultat o vasoconstrictie severa si o insuficienta renala acuta in prezenta hipotensiunii. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) scad tonusul arteriolelor eferente si pot astfel reduce presiunea de perfuzie in capilarele glomerulare. Pacientii aflati sub tratament cu AINS si/sau inhibitori ai ECA sunt cei mai susceptibili sa faca insuficienta renala acuta mediata hemo-dinamic atunci cand volumul sanguin este redus. Pacientii cu stenoze ale arterei renale sunt dependenti de vasoconstrictia arteriolei eferente pentru a putea mentine presiunea filtrarii glomerulare si sunt deosebit de susceptibili la a suferi un declin precipitat al RFG atunci cand li se administreaza inhibitori ai ECA.
Hipoperfuzia renala prelungita poate duce la necroza tubulara acuta (NTA), o boala renala intrinseca discutata mai jos. Analizele
urinare si electrolitii urinari pot fi folositori in deosebirea azotemiei prerenale de NTA (elul 47-l). In insuficienta prerenala tubii sunt intacti, ducand la formarea unei urini concentrate (> 500 mosm/L), retentia ada de Na (concentratia Na urinar < 20 mosm/L; excretia fractionata de Na < 1 %) si un raport creatinina urinara/creatinina plasmatica > 40 (elul 47-l). Sedimentul urinar in insuficienta prerenala este de obicei normal sau are cilindri hialini si granulari ocazionali, in timp ce sedimentul din NTA este de obicei plin cu detritusuri celulare si cilindrii granulari maro-inchis.
