mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Insuficienta renala acuta
Index » Afectiuni ale rinichiului si tractului urinar » Insuficienta renala acuta
» Etiologie si fiziopatologie

Etiologie si fiziopatologie


Share





AZOTEMIA PRERENALA (IRA PRERENALA)
Azotemia prerenala este cea mai raspandita forma a IRA si reprezinta un raspuns fiziologic la hipoperfuzia renala usoara pana la moderata. Azotemia prerenala este rapid rersibila dupa restaurarea fluxului sanguin renal si a presiunii ultrafiltrarii glomerulare. Parenchimul renal nu este deteriorat; intr-adevar, rinichii indivizilor cu azotemie prerenala functioneaza bine cand sunt transtati la primitori cu functie cardiovasculara normala. Totusi, hipoperfuzia sera sau prelungita poate conduce la o leziune renala parenchimatoasa ischemica si azotemie renala intrinseca. Astfel, azotemia prerenala si IRA ischemica sunt componente ale spectrului de manifestari ale hipoperfuziei renale. Azotemia prerenala poate complica o varietate de tulburari hemodinamice, incluzand hipovolemia, debitul cardiac scazut, vasodilatatia sistemica si vasoconstrictia renala selectiva (elul 270-l).


Hipovolemia conduce la o scadere a tensiunii arteriale medii detectata ca reducerea elasticitatii de catre baroreceptorii arteriali (exemplu: sinusul carotidian) si cardiaci. Baroreceptorii activati declanseaza o serie de raspunsuri neuroumorale ce vizeaza mentinerea presiunii arteriale si a volumului sangvin. Acestea includ activarea sistemului nervos simpatic si sistemului renina-angiotensina-aldosteron si eliberarea de arginin vasopre-sina (AVP, denumit anterior hormon antidiuretic sau ADH). Noradrenalina, angiotensina II si AVP determina vasoconstrictie in paturile vasculare "neesentiale\" cum ar fi circulatia musculo-cutanata si shnica, reduc pierderea de sare prin glandele sudoripare, stimuleaza setea si apetitul de sare si promoaza retentia renala de apa si sare. Perfuzia glomerulara, presiunea ultrafiltratului si rata filtrarii sunt mentinute in timpul hipoperfuziei usoare prin cateva mecanisme compensatoare. Receptorii de intindere din arteriolele aferente, raspunzand la o reducere a presiunii de perfuzie, declanseaza relaxarea celulelor musculare netede arteriorale si produc vasodilatatie (autoreglare). Biosin-teza prostaglandinelor vasodilatatoare (exemplu: prostaci-clina, prostaglandina E2) si a oxidului nitric este de asemenea marita si aceste componente dilata preferential arteriolele aferente. in plus, angiotensina II induce constrictie preferentiala in arteriolele eferente. Ca rezultat, presiunea intraglomerulara este mentinuta si fractiunea de plasma renala filtrata prin glomeruli (fractia filtrata) este crescuta si rata filtrarii glomerulare (RFG) este conservata. in timpul hipoperfuziei sere, totusi, aceste raspunsuri se dodesc inadecvate si RFG scade, conducand la IRA prerenala.
Dilatarea autoreglatoare a arteriolelor aferente este maxima la o medie a presiunii arteriale sistemice de aproximativ 80 mmHg si hipotensiunea sub acest nil se asociaza cu o scadere precipitata a RFG. Grade mai mici de hipotensiune pot produce azotemie prerenala la varstnici si la pacienti cu boli ce afecteaza integritatea arteriolelor aferente (respectiv nefroscleroza hipertensiva, vasculopatia diabetica). in plus, medicamentele care interfera cu raspunsurile adaptati din microcirculatia renala pot conrti hipoperfuzia renala compensata in azotemie prerenala evidenta sau declanseaza progresia azotemiei prerenale la IRA ischemica ( mai jos). Prin urmare, inhibitorii biosintezei prostaglandinelor renale (inhibitorii ciclooxigenazei) sau ai enzimei de conrsie a angiotensinei (inhibitori de ACE) ar trebui folositi cu precautie in situatiile in care se banuieste hipoperfuzie renala. Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene care inhiba ciclooxigenaza si biosinteza prostaglandinelor nu compromit RFG la indivizii sanatosi, dar pot precipita azotemia prerenala la pacientii cu depletie de volum sau la cei cu insuficienta renala cronica la care RFG este mentinuta in parte prin hiperfiltrarea mediata de prostaglandine datorita nefronilor ramasi functionali. Inhibitorii ACE pot de asemenea compromite RFG la subiectii cu hipoperfuzie renala si ar trebui folositi cu precautie speciala la pacientii cu stenoza bilaterala de artera renala sau stenoza unilaterala intr-un rinichi unic functional. in aceste circumstante perfuzia glomerulara si filtrarea pot fi strans dependente de actiunile angiotensinei II. Angio-tensina II pastreaza presiunea de filtrare glomerulara distal de stenoza prin cresterea presiunii sistemice arteriale si prin declansarea constrictiei selecti a arteriolelor eferente. Inhibitorii de ACE anuleaza aceste raspunsuri si precipita IRA, de obicei rersibila, la aproximativ 30% din asemenea pacienti.
Sindromul hepatorenal Acesta este o forma particulara, agresiva, de IRA care complica frecnt insuficienta hepatica datorata cirozei sau altor boli hepatice, incluzand bolile maligne, rezectia hepatica si obstructia biliara. Vasoconstrictia intrarenala si retentia activa de sodiu sunt raspunsuri timpurii in aceste circumstante si pot preceda alterarea hemodinamicii sistemice. in plus, pacientii cu boli hepatice complicate cu hipertensiune portala si ascita au de obicei volumul plasmatic crescut, dar hipovolemie "efectiva\" datorata vasodilatatiei sistemice si acumularii sangelui in circulatia portala. Azotemia se poate instala progresiv, in saptamani sau luni, in paralel cu deteriorarea functiei hepatice sau poate fi precipitata prin alterari hemodi-namice cum ar fi hemoragia, paracenteza sau administrarea exagerata a diureticelor, vasodilatatoarelor sau inhibitorilor de ciclooxigenaza. IRA poate progresa implacabil in plin sindrom hepatorenal chiar dupa asigurarea unui volum plasmatic satisfacator si presiunii sanguine satisfacatoare, posibil ca rezultat al vasoconstrictiei intrarenale continue, hipoperfuziei si ischemiei declansate de un factor circulator sau neural eliberat de ficatul afectat. Trebuie amintit, totusi, ca pacientii cu boli hepatice pot dezvolta si alte forme de IRA (exemplu: septicemii, medicatie cu substante nefrotoxice) si acest diagnostic al sindromului hepatorenal poate fi facut numai dupa excluderea altor cauze.


AZOTEMIA RENALA INTRINSECA (IRA INTRINSECA RENALA) Aceasta poate complica multe tulburari care afecteaza parenchimul renal. Din punct de dere clinico-patologic este utila impartirea cauzelor azotemiei acute intrinseci renale in (1) boli ale vaselor renale mari, (2) boli ale micro-circulatiei renale si ale glomerulilor, (3) IRA ischemica si nefrotoxica si (4) boli tubulointerstitiale (el 270-l). in cele mai multe cazuri azotemia renala intrinseca este declansata de ischemie (IRA ischemica) sau nefrotoxine (IRA nefrotoxica), factori care, in mod tipic, induc necroza tubulara acuta (NTA). in consecinta, termenii de IRA si NTA sunt deseori folositi unul in locul altuia. Totusi, nu mai putin de 20-30% din pacientii cu IRA ischemica sau nefrotoxica nu au semne evidente clinic sau morfologic de necroza tubulara, subevaluand rolul afectiunii subletale asupra epiteliului tubular si asupra altor celule renale (respectiv celulele endoteliale) in fiziopatologia acestui sindrom.
Etiologia si fiziopatologia IRA ischemice Azotemia prerenala si IRA ischemica pot constitui un aspect al manifestarilor de hipoperfuzie renala. IRA ischemica difera de azotemia prerenala prin aceea ca hipoperfuzia induce afectarea ischemica a celulelor renale, in mod particular a epiteliului tubular, si refacerea se realizeaza de obicei in 1 -2 saptamani dupa normalizarea perfuziei renale, deoarece necesita regenerarea celulelor tubulare. in forma sa cea mai extrema, ischemia conduce la necroza corticala renala bilaterala si insuficienta renala irersibila. IRA ischemica apare cel mai frecnt la pacientii ce sufera interntii chirurgicale cardiovasculare majore sau traume sere, hemoragii, sepsis si/sau deshidratare (elul 270-l).

Evolutia IRA ischemice se caracterizeaza tipic prin trei faze: perioada incipienta, perioada de stare si cea de recuperare. Faza incipienta (ore pana la zile) este perioada initiala cu hipoperfuzie renala in timpul careia se dezvolta tulburarea ischemica. RFG se deterioreaza deoarece (1) presiunea ultrafil-trarii glomerulare este redusa ca o consecinta a scaderii fluxului sangvin renal, (2) fluxul filtratului glomerular in tubi este obstruat prin cilindri alcatuiti din celule epiteliale si detritusurile necrotice ce rezulta din epiteliul tubular ischemic si (3) exista un reflux al filtratului glomerular prin epiteliul tubular afectat (ura 270-l). Lezarea ischemica este mai importanta in portiunea tubulara medulara a tubului proximal (segmentul S3, pars recta) si in portiunea medulara a ramurii ascendente groase a ansei Henle. Amandoua segmentele au o rata crescuta de transport activ a solvitilor (ATP-dependent) si a consumului de oxigen si sunt localizate intr-o zona a rinichiului (medulara externa) care este relativ ischemica chiar si in conditii bazale din cauza aranjamentului unic in contracurent al vascularizatiei medulare. Ischemia celulara determina alterari ale energeticii celulare, transportului ionilor si integritatii membranare care, in final, duc la necroza celulara. Acestea includ epuizarea ATP, inhibitia transportului activ de sodiu si transportului altor solviti, deteriorarea reglarii volumului celular si edema-tierea celulei, dezintegrarea citoscheletului si pierderea polaritatii celulare, acumularea calciului intracelular, alterarea meolismului fosfolipidic, formarea radicalilor liberi si peroxidarea lipidelor membranare. Este important faptul ca afectarea renala poate fi limitata prin resilirea fluxului sangvin renal in timpul acestei perioade.
Faza incipienta este urmata defaza de stare (in mod obisnuit 1-2 saptamani) in timpul careia afectarea celulara epite-liala este silita, RFG se silizeaza la 5-l0 ml/min, debitul urinar este foarte scazut si apar complicatiile uremice ( mai jos). Motile pentru care RFG ramane scazuta in cursul acestei faze in ciuda corectiei hemodinamicii siste-mice sunt totusi clarificate. Mecanismele cuprind vaso-constrictie intrarenala persistenta si ischemie medulara declansate de eliberarea nereglata a mediatorilor vasoac-tivi de la nilul celulelor en-doteliale lezate (respectiv scaderea oxidului nitric, cresterea endotelinei), congestia vaselor sangvine de la nilul medularei si leziuni de reperfuzie determinate de radicalii liberi de oxigen si alti mediatori derivati din leucocite sau celulele parenchimului renal (ura 270-l). In plus, lezarea celulelor epiteliale per se poate cauza vasoconstrictie intrarenala persistenta printr-un proces dcnumitfeed-back tubulo-glomerular. Celulele epiteliale specializate din regiunea macula densa a tubilor distali detecteaza cresteri in eliberarea sarii distal (probabil clorura), ce apar ca o consecinta a deteriorarii reabsorbtiei in segmentele mai proximale ale nefronului. Celulele maculei densa stimuleaza la randul lor constrictia arteriolelor aferente adiacente printr-un mecanism insuficient definit si mai departe compromit perfuzia glomerulara si filtrarea, contribuind astfel la un ciclu vicios. Faza de recuperare se caracterizeaza prin regenerarea celulelor tubulare si renirea gradata a RFG la sau spre nilele premorbide. Faza de recuperare poate fi complicata prin diureza marcata, faza diuretica datorata excretiei sarii retinute, apei si altor solviti, continuarii utilizarii diureticelor si/sau intarzierii in refacerea functiei celulei epiteliale (reabsorbtia solvitilor si a apei) relativ la filtrarea glomerulara ( mai jos).



Etiologia si fiziopatologia IRA nefrotoxice

Azotemia renala acuta intrinseca poate complica administrarea multor agenti farmacologici diferiti din punct de dere structural (elul 270-l). In cazul multor nefrotoxine, incidenta IRA este crescuta la varstnici si la pacientii cu insuficienta renala cronica preexistenta, cu hipovolemie adevarata sau "efectiva\" sau cu expunere concomitenta la alte toxine.
Vasoconstrictia intrarenala este un eniment de baza in declansarea IRA prin substante de radiocontrast (nefropatia de contrast) si prin ciclosporina. in legatura cu aceasta fizio-patologie, ambii agenti induc IRA care imparte caracteristicile cu azotemia prerenala si anume o scadere acuta a fluxului sangvin renal si a RFG, un sediment urinar relativ benign si o excretie fractionata scazuta a sodiului ( mai jos). Cazurile sere pot prezenta semne evidente clinic si patologic ale necrozei tubulare acute (NTA). Nefropatia datorata substantelor de constrast prezinta, in mod clasic, o crestere acuta (24-48 h), dar rersibila (varful in 3-5 zile, rezolutia intr-o saptamana) a ureei, azotului si creatininei sanguine mai ales la persoanele cu insuficienta renala cronica preexistenta, diabet zaharat, insuficienta cardiaca congestiva, hipovolemie sau mielom multiplu. Sindromul pare a fi in legatura cu doza si incidenta sa este doar putin redusa la indivizii cu risc crescut prin utilizarea agentilor mai scumpi cu osmolalitate joasa, a agentilor de contrast nonionici. Endotelina, un peptid vasoconstrictor puternic, eliberat din celulele endoteliale este un important mediator al vasoconstrictiei intrarenale si al contractiei celulelor mezan-giale. Endotelina este implicata de asemenea ca un mediator important al IRA indusa de ciclosporina.
Toxicitatea directa asupra celulelor epiteliale tubulare si/ sau obstructia intratubulara sunt enimentele fiziopatologice majore in IRA indusa de multe antibiotice si medicamente anticancerigene. Frecnt, agresorii sunt agentii antimicrobieni cum ar fi acyclovirul, foscarnetul, aminoglicozidele, amfotericina B si pentamidinele sau agentii chimioterapeutici ca cisplatin si ifosfamida. IRA complica 10 pana la 30% din curele cu antibiotice aminoglicozidice chiar si in prezenta nilurilor terapeutice. Amfotericina B determina IRA in functie de doza prin vasoconstrictie intrarenala si toxicitate directa asupra epiteliului tubului proximal. Cisplatinul, ca si aminoglicozidele, se acumuleaza in celulele tubului proximal si provoaca in mod tipic IRA dupa 7-l0 zile de la expunere prin inducerea leziunilor mitocondriale, inhibarea activitatii ATP-azei si a transportului solvitilor si leziunile mediate de radicalii liberi asupra membranei celulare.
Nefrotoxinele endogene cele mai raspandite sunt calciul, mioglobina, hemoglobina, uratul, oxalatul si lanturile usoare din mielom. Hipercalcemia poate compromite RFG predominant prin vasoconstrictie intrarenala. Depozitul de fosfat de calciu din rinichi poate contribui de asemenea. Atat rabdo-mioliza, cat si hemoliza pot induce IRA, in mod particular la indivizii cu hipovolemie sau acidotici. IRA mioglobinurica complica aproximativ 30% din cazurile de rabdomioliza. Cauzele comune ale acestora din urma includ leziunile traumatice cu strivire, ischemia musculara, convulsiile, efortul excesiv, caldura puternica sau hipertermia maligna, alcoolismul si infectia sau tulburarile meolice. IRA datorata hemolizei este relativ rara si este intalnita secundar unei reactii transfu-zionale sangvine masi. Este postulat ca mioglobina si hemoglobina sau alte componente din muschi sau din hematii determina IRA prin efecte toxice asupra celulelor epiteliului tubular sau prin inducerea formarii de cilindri. Hipovolemia sau acidoza pot contribui la patogeneza IRA in acest caz prin promovarea formarii cilindrilor. In plus, si hemoglobina si mioglobina sunt inhibitori puternici ai bioactivitatii acidului nitric si pot declansa vasoconstrictia intrarenala si ischemia la pacientii cu hipoperfuzie renala la limita. Sinteza cilindrilor intratubulari ce cuprind lanturile usoare ale imunoglobulinelor filtrate si alte proteine, inclusiv proteina Tamm-Horrsfall produsa de celulele ramurii ascendente groase, este factorul major de declansare a IRA la pacientii cu mielom multiplu (nefropatie cu cilindri din mielom). Lanturile usoare pot de asemenea
sa fie toxice directe asupra celulelor epiteliale tubulare. Obstructia intratubulara poate fi de asemenea o cauza importanta de IRA la pacientii cu hiperuricozurie sau hiperoxalurie sere. Nefropatia urica acuta complica tratamentul bolilor limfoproliferati sau mieloproliferati, dar apare rar in alte forme ale hiperuricemiei primare sau secundare daca urina e concentrata.



Tipareste Trimite prin email






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2021 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Afectiuni ale rinichiului si tractului urinar:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai