Prevenire Deoarece nu exista o terapie specifica pentru tratamentul IRA ischemice sau nefrotoxice, prevenirea este de importanta suprema. Multe cazuri de IRA pot fi prevenite daca functia cardiovasculara si volumul intravascular sunt protejate la pacientii cu risc crescut. intr-adevar, dupa resilirea agresiva a volumului intravascular este observata reducerea in mod dramatic a incidentei IRA dupa interventii chirurgicale majore,
arsuri sau holera. Incidenta IRA nefroto-xica poate fi redusa prin ajustarea dozelor nefrotoxinelor potentiale in functie de marimea corpului si RFG: de exemplu, reducand doza sau frecventa administrarii medicamentelor la pacientii cu deteriorare renala preexistenta. Adaptand doza de medicamente in functie de nivelurile circulante ale medicamentului apare, de asemenea, limitarea afectarii
renale la pacientii ce primesc antibiotice aminoglicozidice si ciclosporina. Diureticele, inhibitorii ciclooxigenazei, inhibitorii ACE si alte vasodilatatoare ar trebui sa fie folosite cu precautie la pacienti suspectati de hipovolemie adevarata sau "efectiva\" sau boala renovasculara, ei putand precipita azotemia prerenala sau putand s-o transforme pe aceasta in IRA ischemica. Hipovolemia ar trebui de asemenea sa fie evitata la pacientii ce primesc medicatii nefrotoxice, deoarece hipoperfuzia renala potenteaza nefrotoxicitatea celor mai multi dintre acesti agenti. Allopurinolul si diureza alcalina fortata sunt utile la pacientii cu risc crescut pentru nefropatia urica acuta (ex.: chimioterapia antitumorala in hemopatiile maligne) pentru a limita generarea de acid uric si a preveni precipitarea cristalelor de urati in tubii renali. Diureza alcalina fortata poate preveni sau atenua leziunea renala datorata metotrexatului sau rabdomiolizei. N-acetil-cisteina limiteaza leziunile renale induse de acetaminofen daca se administreaza in primele 24 h de la ingestie. Dimer-caprolul, agent chelator, poate preveni nefrotoxicitatea cu metale grele. Etanolul inhiba meolismul etilen glicolului la acid oxalic si alti meoliti toxici si este un important element auxiliar al hemodializei in tratamentul de urgenta al acestei intoxicatii. Prin inhibarea dehidrogenazei alcoolice, etanolul poate reduce, de asemenea, conversia metanolului in acid formic cu toxicitate crescuta.
Terapie specifica Prin definitie, azotemia prerenala este rapid reversibila dupa corectarea tulburarilor hemodinamice primare si azotemia postrenala se rezolva dupa eliminarea obstructiei. Nu exista terapie specifica pentru IRA intrinseca silizata datorata ischemiei sau nefrotoxicitatii. Tratamentul acestor stari ar trebui focalizat pe eliminarea anomaliilor hemodinamice sau toxinelor cauzatoare, evitarea leziunilor aditionale si prevenirea si tratarea complicatiilor. Tratamentul altor cauze ale azotemiei renale intrinseci variaza in acord cu boala de baza.
azotemia prerenala Compozitia fluidului perfuzabil in tratamentul azotemiei prerenale datorata hipovolemiei trebuie ajustata in conformitate cu compozitia fluidului pierdut. Hipovolemia datorata hemoragiei ar trebui sa fie corectata cu masa eritrocitara, in timp ce solutia salina izotona este de obicei substituentul potrivit pentru pierderea de plasma (in arsuri, pancreatite). Lichidul pierdut prin
urina si pe cale gastrointestinala variaza in compozitie, dar este de obicei hipoton. in consecinta, inlocuirea initiala se face cu solutie hipotona (0,45% sare). Ulterior terapia ar trebui sa fie bazata pe masurarea volumului si continutului ionic al fluidelor excretate sau drenate. Potasiul seric si echilibrul acido-bazic ar trebui sa fie monitorizate cu atentie si suplimentarea cu potasiu sau bicarbonat sa se realizeze adecvat. Insuficienta cardiaca poate necesita tratament agresicu medicamente antiaritmice, agenti inotropi pozitivi, agenti ce reduc pre
sarcina si postsarcina si/sau ajutor mecanic precum pompa cu balon intraaortic. Monitorizarea hemodinamica invaziva poate fi necesara pentru conducerea terapiei cand evaluarea clinica a functiilor cardiovasculare si volumului intravascular pot fi nesigure.
Echilibrarea hidrica poate fi in special dificila la pacientii cu IRA si
ciroza cu ascita. in acest context este important a face distinctie intre sindromul hepatorenal (modulul 299) cu prognostic grasi IRA reversibila datorata hipovolemiei "adevarate\" sau "efective\" prin utilizarea in exces a diureticelor sau infectii (de ex.: peritonita bacteriana spontana). Rolul hipovolemiei in acest context trebuie sa fie silit de administrarea test a unei incarcari lichidiene. Fluidele trebuie sa fie administrate lent si titrat in functie de presiunea venoasa jugulara si, daca e necesar, presiunea venoasa centrala si capilara pulmonara, circumferinta abdominala si debitul urinar. Pacientii cu componenta prerenala reversibila au in mod caracteristic o crestere a debitului urinar si o scadere a cretininei serice, in timp ce pacientii cu sindrom hepatorenal nu si chiar pot prezenta cresteri ale lichidului de ascita si edem pulmonar daca nu sunt monitorizati riguros. Volume mari de lichid de ascita pot fi in general drenate prin paracenteza fara deteriorarea functiei renale daca este administrata simultan albumina. intr-adevar, "paracenteza unor volume mari\" poate permite o crestere a RFG, posibila prin scaderea presiunii intraabdominale si imbunatatirea fluxului in
venele renale. Suntarea lichidului de ascita din peritoneu intr-o vena centrala (sunt peritoneojugular, sunt Le Veen sau Denver) este o abordare alternativa in cazurile refractare. Aceasta manevra poate determina o imbunatatire tranzitorie a RFG si a excretiei de sodiu, probabil deoarece cresterea volumului sanguin central stimuleaza eliberarea peptidelor natriuretice atriale si inhiba secretia de aldosteron si noradrenalina.
azotemia renala intrinseca acuta Diferiti agenti terapeutici au fost incercati in IRA ischemica si nefrotoxica. in timp ce multi dintre acestia permit cateva beneficii in modele experimentale ale IRA ischemice sau nefrotoxice, ei au fost ori ineficienti ori prea toxici pentru uzul la oameni.
Insuficienta renala acuta datorata altor boli renale intrinseci, precum glomerulonefrite acute sau vasculite, poate raspunde la glucocorticoizi, agenti alchilanti si/sau plasmafereza, in functie de patologia primara. Glucocorticoizii par sa grabeasca remisiunea in unele cazuri de nefrita interstitiala alergica. Controlul agresial presiunii arteriale sistemice este de importanta capitala in limitarea leziunilor renale in nefro-scleroza din
hipertensiunea maligna, toxemia de sarcina si alte boli vasculare. Hipertensiunea si IRA datorate sclero-dermiei pot fi deosebit de sensibile la tratament cu inhibitori ai ACE.
azotemia postrenala Tratamentul azotemiei postrenale cere o colaborare apropiata intre nefrolog, urolog si radiolog. Obstructia uretrei sau colului cal poate fi de obicei inlaturata temporar prin instalarea unui cateter cal transuretral sau suprapubian, manevra ce permite ameliorarea simptomatologiei in timp ce leziunea obstructiva este identificata si tratata. Similar,
obstructia ureterala poate fi tratata initial prin cateterizare percutarata a bazinetului sau ureterului dilatat; intr-adevar, leziunea obstructiva (calcul, papila "innamolita\") deseori poate fi rezolvata percutarat sau ocolita prin bypass (exemplu: carcinom) prin insertia unui sunt ureteral. Cei mai multi pacienti obtin o diureza suficienta in cateva zile dupa eliberarea obstructiei. Aproximati5% dezvolta sindrom tranzitoriu de pierdere de sare care poate necesita administrare de sare intravenos pentru a mentine tensiunea arteriala.
Masuri de sustinere Dupa corectarea volemiei trebuie ajustat aportul de apa si sare corespunzator pierderilor. Hipervolemia poate fi controlata de obicei prin restrictia aportului de sare si apa si utilizarea diureticelor. intr-adevar, nu exista argument pentru administrarea diureticelor in IRA exceptand tratamentul acestor complicatii. Doze mari de diuretice de ansa precum furosemid (pana la 200-400 mg i.v.) sau bumetanida (pana la 10 mg i.v.) pot fi necesare la pacientii care nu raspund la doze conventionale. Perfuzia intravenoasa continua cu doze scazute de dopamina (1 la 5 [ig/kg/minut) poate promova excretia de sare si apa prin cresterea fluxului de sange renal si a RFG si prin inhibarea pentru reducerea volumului cand masurile conservative esueaza. Hiponatremia si hipoosmolalitatea sunt de obicei corectate prin restrictia aportului de apa. In schimb hiperna-tremia este tratata prin administrarea apei sau solutiilor saline hipotone intravenos sau a solutiilor ce contin glucoza izotona.
Tratamentul hiperkalemiei este descris in modulul 49.
Acidoza meolica nu necesita tratament decat daca concentratia bicarbonatului seric scade sub 15 mmol/L sau pH-ul arterial sub 7,2. Acidoza mai severa poate fi corectata prin administrare de bicarbonat intravenos sau oral. Initial, cantitatile de substitutie ar trebui sa fie bazate pe estimarile deficitului de bicarbonat si ajustate in conformitate cu nivelurile serice (modulul 50). Pacientii ar trebui sa fie monitorizati pentru complicatii ale administrarii bicarbonatului, inclusialcaloza meolica, hipocalcemie, hipokalemie si supraincarcare de volum. Practic, multi dintre pacientii care au nevoie de bicarbonat necesita hemodializa de urgenta in urmatoarele zile. Hiperfosfatemia poate fi controlata de obicei prin restrictia de fosfat din dieta si administrare orala de agenti care reduc absorbtia fosfatului din tractul gastroin-testinal. Hipocalcemia nu necesita de obicei tratament decat daca este severa (ca in rabdomioliza sau pancreatita) sau secundara administrarii de bicarbonat. Hiperuricemia este de obicei moderata in IRA [< 900 [imol/1 (< 15 mg/dl)] si nu necesita interventie.
Obiectivul tratamentului nutritional in timpul fazei de mentinere a IRA este furnizarea de calorii suficiente pentru evitarea caolismului si cetoacidozei de nealimentare in timp ce se minimalizeaza producerea de meoliti azotati. Aceasta este cel mai bine realizata prin restrictia aportului proteic la aproximati0,6 g/kg corp pe zi de proteine cu valoare biologica mare (adica bogate in aminoacizi esentiali) si prin furnizarea celor mai multe calorii sub forma de carbohi-drati (aproximati100 g/zi). Conducerea nutritiei este mai usoara la pacienti nonoligurici si dupa instituirea dializei. Hiperalimentatia parenterala viguroasa se presupune ca imbunatateste prognosticul, dar un beneficiu net nu a fost demonstrat.
Anemia poate necesita transfuzie de sange sau administrarea de eritropoietina daca este severa sau recuperarea este intarziata. Hemoragia uremica raspunde de obicei la corectia anemiei, desmopresin, estrogeni sau dializa. Antiacidele par sa reduca incidenta hemoragiei gastrointestinale si pot fi mai potente decat blocantii de H2 in aceasta privinta. Este de importanta capitala ingrijirea meticuloasa a camilelor intravenoase, cateterelor si a altor dispozitive invazive. Din nefericire, antibioticele in scop profilactic nu par sa reduca incidenta infectiei la acesti pacienti cu risc crescut.Indicatii si modalitati de dializa Dializa inlocuieste functia renala pana la regenerarea si repararea functiei renale. Hemodializa si dializa peritoneala par a avea eficacitate egala in tratamentul IRA. Astfel, modalitatea de dializa este aleasa in concordanta cu necesitatile individuale ale pacientilor (de ex., dializa peritoneala poate fi preferata daca pacientul este insil hemodinamic si hemodializa dupa interventii chirurgicale abdominale ce implica perito-neul), in functie de experienta nefrologului si de facilitatile institutiilor. Indicatiile absolute pentru dializa includ simptome sau semne ale sindromului uremie si tratamentul hipervolemiei refractare, hiperkalemiei sau acidozei. De asemenea, multi nefrologi initiaza dializa in mod empiric pentru nivele ale ureei sangvine > 100 mg/dl, chiar in absenta uremiei clinice; oricum, aceasta abordare este inca valabila in studiile clinice de control. Nu se stie clar daca dializa intensiva prescrisa pentru mentinerea ureei si creatininei sangvine sub un anumit nivel este benefica.
Aceasta din urma are o consecinta importanta deoarece hemodializa initiala sau intensiva poate exacerba NTA si intarzia refacerea renala prin declansarea hipotensiunii si hipoperfuziei renale repetate.
Hemodiafiltrarea arteriovenoasa continua (HAVC) sihemo-diafiltrarea venovenoasa continua (HVVC) sunt tehnici alternative de hemodializa pentru tratamentul IRA. Ele sunt in general rezervate pacientilor la care hemodializa intermitenta nu reuseste sa controleze hipervolemia sau uremia si acelora care nu tolereaza hemodializa intermitenta si la care dializa peritoneala nu este posibila. HAVC necesita acces dublu arterial si venos. Presiunea sangvina proprie pacientului genereaza un ultrafiltrat plasmatic ce traverseaza membrana de dializa poroasa, biocompatibila. O solutie cristaloida fiziologica este pusa de-a lungul celeilalte parti a membranei pentru a obtine un clearence difuzabil. HVVC, din contra, necesita doar un cateter venos cu dublu lumen precum si o pompa sangvina care genereaza presiunea ultrafiltratului ce strabate membrana de dializa. Aceste tehnici noi nu au fost ate cu hemodializa intermitenta conventionala in studiile prospective adecvat controlate. Asemenea evaluari sunt necesare deoarece tehnicile de hemodializa continua necesita imobilizare la pat, anticoagulare sistemica, canulare arteriala (in HAVC) si prelungirea expunerii sangelui la membranele de dializa sintetice, desi relatibiocompatibile.
