mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Examenul fizic al aparatului cardiovascular
Index » Tulburari ale sistemului cardiovascular » Examenul fizic al aparatului cardiovascular
» Ischemia si infarctul de miocard

Ischemia si infarctul de miocard


Share





Electrocardiograma reprezinta un element fundamental in diagnosticul bolii cardiace ischemice, acute sau cronice. Datele ECG depind de o serie de factori cheie: natura - reversibil (de exemplu ischemia) sau ireversibil (de exemplu infarct), durata (acut sau cronic), intinderea (transmural sau subendocardic) si localizarea procesului (anterior sau infe-roposterior), ca si de prezenta unor tulburari, cum ar fi hipertrofia ventriculara sau anomaliile de conducere.
Ischemia exercita influente complexe asupra proprietatilor electrice ale celulelor miocardice, dependente de durata ei. Ischemia acuta severa scade potentialul de repaus al membranei si scurteaza durata potentialului de actiune. Aceste modificari creeaza un gradient de voltaj intre zonele normale si cele ischemice. in consecinta, se produc curenti electrici intre aceste zone. Acesti asa-numiti curenti de leziune sunt reprezentati pe ECG de suprafata de devierea segmentului ST (ura 228-l3). Daca ischemia acuta este transmurala, vectorul ST este deviat de obicei in directia epicardului, ducand la supradenivelare de ST si, uneori, in stadiile precoce ale ischemiei, la aparitia


unor unde T inalte, pozitive, denumite unde T hiperacute ale zonei ischemice. Cand ischemia afecteaza zona subendocardica, vectorul ST se orienteaza in mod specific spre subendocard si spre cavitatea ventriculara, astfel incat deritiile precordiale arata subdenivelarea segmentului ST (cu supradenivelare ST in aVR). Amplitudinea acestor deviatii acute ischemice ale segmentului ST poate fi influentata de multi factori. Supradenivelarea importanta de ST sau subdenivelarea in multiple deritii indica de obicei o ischemie foarte severa. Disparitia completa si prompta a supradenivelarii de ST dupa administrarea terapiei trom-bolitice reprezinta un mar-ker relativ specific, desi nu sensibil, al succesului reper-fuziei.
Deritiile ECG sunt de mare ajutor in localizarea zonelor de ischemie cu unda Q, fata de cele non-Q. De exemplu, ischemia acuta a peretelui anterior, producand infarct cu unda Q, este reflectata de supradenivelarea segmentului ST sau cresterea pozitivitati undelor T (ura 228-l4) in una sau mai multe deritii precordiale (Vj-V6) si Dp aVL. Ischemia anteroseptala produce aceste modificari in Vr V3, ischemia apicala sau laterala in V4- V6. Ischemia peretelui inferior produce modificari in Dn, Dln si aVF. Ischemia peretelui posterior poate fi recunoscuta indirect, prin subdenivelarea segmentului ST in oglinda in Vt- V3. Subdenivelari in oglinda importante ale segmentului ST pot aparea in aceste deritii si in anumite infarcte inferioare, in special la cele cu extindere pe peretele posterior sau lateral. Ischemia ventriculului drept produce de obicei supradenivelarea ST in deritiile precordiale drepte (ura 228-7). Atunci cand supradenivelarea segmentului ST apare ca prim semn al unui infarct miocardic acut, ea este urmata in mod specific de inversiunea undelor T si, adesea, de aparitia undelor Q in aceleasi deritii intr-un interl de timp de ore-zile (inversarea undelor T, cauzata de o ischemie evoluti sau cronica, se coreleaza cu prelungirea repolarizarii si se asociaza frecvent cu alungirea QT). Ischemia transmurala reversibila, datorata de exemplu spasmului coronarian (angina Prinzmetal sau rianta), poate produce supradenivelari de ST tranzitorii, fara aparitia undelor Q. In functie de durata si severitatea spasmului, supradenivelarea ST se poate reduce complet in cate minute sau poate fi urmata de aparitia undelor T negative persistente de la cate ore pana la cate zile. Pacientii care prezinta dureri toracice de natura ischemica si au unde T negative adanci in mai multe deritii precordiale (de exemplu Vr V4), cu sau fara crestere enzimatica, au de obicei stenoze severe ale sistemului coronarian anterior descendent stang (ura 228-l5). Spre deosebire de acestia, pacientii a caror ECG de baza arata unde T negative pot prezenta o normalizare a acestora (pseudonormalizare) in timpul perioadelor de ischemie acuta transmurala.In cazul infarctului miocardic, procesul de depolarizare (QRS) sufera modificari care insotesc adesea tulburarile de repolarizare (ST-T). Necroza unei cantitati suficiente de tesut miocardic poate duce la scaderea amplitudinii undei R sau chiar la aparitia undelor Q patologice in deritiile anterioare sau inferioare (ura 228-l6). In trecut, undele Q patologice erau considerate ca markeri ai infarctului miocardic transmural, in timp ce infarctele subendocardice se considera ca nu produc unde Q. Totusi, studii ative intre ECG si anatomia patologica au aratat ca infarctele transmurale pot sa nu prezinte unde Q pe ECG, iar cele subendocardice (nontransmurale) pot prezenta uneori unde Q. In consecinta, clasificarea cea mai corecta a infarctelor ar fi in "infarcte cu unda Q\" si "infarcte non-Q\". Principalele modificari ECG acute in sindroamele cardiace ischemice sunt prezentate schematic in ura 228-l7. In cazul unui infarct miocardic posterior sau lateral, pierderea fortelor de depolarizare poate produce o crestere in oglinda a amplitudinii undelor R in si V2, fara aparitia undelor Q in nici una dintre deritiile conventionale. Infarctul atrial se poate asocia cu devieri ale segmentului PR, datorate unui curent de leziune atrial, modificari ale morfologiei undei P sau aritmii atriale. Aceste modificari ECG por persista sau pot sa dispara progresiv in saptamanile si lunile care urmeaza infarctului. Normalizarea completa a ECG dupa un infarct miocardic cu unda Q este neobisnuita, dar se poate produce mai ales dupa infarctele mici. Persistenta supradenivelarii ST la cate saptamani sau mai mult de la producerea unui infarct miocardic cu unda Q se coreleaza de obicei cu importante modificari de cinetica ale peretelui (akinezie sau diskinezie), si nu neaparat cu constituirea unui anevrism ventricular propriu-zis.


Modificarile ECG datorate ischemiei se pot produce spontan sau pot fi provocate de diverse protocoale de efort (electrocar-diografia de stres) (modulul 244). La pacientii cu boala cardiaca ischemica severa, testul de efort induce adesea semne de ischemie subendocardiaca (subdenivelare ST orizontala sau oblic descendenta in multiple deritii). Supradenivelarea ST in timpul efortului se intalneste cel mai adesea dupa un infarct miocardic cu unda Q. Aceasta tulburare de repolarizare nu indica in mod necesar o ischemie acti, dar se coreleaza foarte strans cu prezenta unor tulburari de cinetica a peretelui ventricular. Totusi, la pacientii fara un infarct miocardic in antecedente prezenta supradenivelarii ST tranzitorii la proba de efort este un semn puternic de ischemie transmurala.
ECG este limitata, atat ca sensibilitate cat si ca specificitate, in diagnosticarea bolii cardiace ischemice. Desi un singur traseu ECG normal nu exclude prezenta ischemiei sau chiar a infarctului acut, o ECG normala in cursul evolutiei unui infarct miocardic acut este cu totul neobisnuita. In consecinta, durerea toracica prelungita fara modificari ECG trebuie sa se orienteze spre cautarea atenta a altor cauze de durere toracica ( modulul 13). Mai mult, modificarile ECG ale ischemiei acute sau evolutive pot fi adesea mascate de prezenta unui bloc de ramura stanga, pacemaker ventricular sau sindrom WPW. Pe de alta parte, clinicianul poate supralicita diagnosticul de ischemie sau infarct pe baza supra- sau subdenivelarii ST, a inversarii undelor T, a undelor T ample pozitive sau undelor Q care nu sunt de natura ischemica (aspecte ECG de preinfarct). De exemplu, supradenivelarea segmentului ST simuland ischemia se poate intalni in pericarditele acute (ura 228-l8), in miocardite sau ca o rianta de normal (sindrom de "repolarizare\" precoce). Undele T ample, pozitive, nu inseamna intotdeauna ischemie hiperacuta, ci pot aparea ca o rianta de normal sau in hiperkalemie, leziuni cerebro-sculare sau suprasolicitate de volum a VS prin insuficienta aortica sau insuficienta mitrala, ca si alte cauze. Supradenivelarea segmentului ST si unde T inalte, pozitive, se intalnesc in mod obisnuit in Vr V2 in blocul de ramura stanga sau HVS, in absenta ischemiei. Diagnosticul diferential al undelor Q (elul 228-l) include diverse riante fiziologice sau posturale, hipertrofia ventriculara, leziunile miocardice noncoronariene acute sau cronice, cardioniopatia hipertrofica si tulburari de conducere ventriculara. Digitala, hipertrofia ventriculara, hipokalemia si o rietate de alti factori pot produce sub-denivelarea segmentului ST, mimand ischemia subendocardica. Inversarea undelor T ample poate aparea in hipertrofie ventriculara, cardiomiopatii, miocardite si leziuni cerebrosculare (in special hemoragie intracraniana; ura 228-l9), printre multe alte afectiuni.



Tipareste Trimite prin email






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2021 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Tulburari ale sistemului cardiovascular:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai