Infarctul miocardic este unul din cele mai frecvente diagnostice la pacientii spitalizati in tarile industrializate. In Statele Unite se produc in fiecare an aproximativ 1,5 milioane de infarcte miocardice. Rata mortalitatii prin infarct acut este de aproximativ 30%, mai mult de jumatate din decese producandu-se inainte ca individul afectat sa ajunga la spital.Desi rata mortalitatii dupa spitalizare pentru infarct miocardic a scazut cu aproximativ 30 de procente de-a lungul ultimelor doua decade, aproximativ 1 din fiecare 25 de pacienti care supravietuiesc la spitalizarea initiala moare in primul an dupa infarctul miocardic. Supravietuirea este marcat redusa la pacientii rstnici (peste rsta de 65 de ani), a caror rata de mortalitate este de 20% la 1 luna si de 35% la 1 an dupa infarct.
FIZIOPATOLOGIE: ROLUL RUPTURII ACUTE A PLACII
Infarctul miocardic se produce in general cand exista o scadere brusca a fluxului sanguin coronarian ca urmare a unei ocluzii trombotice a unei artere coronare stenozata anterior prin ateroscleroza. Stenozele de grad inalt ale arterei coronare, care se dezvolta lent, nu precipita de obicei infarctul miocardic acut datorita dezvoltarii unei bogate retele colaterale de-a lungul timpului. in schimb, infarctul se instaleaza cand un trombus al arterei coronare se dezvolta rapid la nivelul sediului unei injurii sculare. Aceasta injurie este produsa sau facilitata de factori cum ar fi fumatul, hipertensiunea si depunerea de lipide. in majoritatea cazurilor, infarctul se produce atunci cand o placa aterosclerotica se fisureaza, se rupe sau se ulcereaza, si atunci cand conditiile (locale sau sistemice) favorizeaza trombogeneza, astfel incat un tromb mural se formeaza la nivelul sediului rupturii si conduce la ocluzia arterei coronare. Studiile histologice indica faptul ca placile coronare predispuse la ruptura sunt acelea cu miezul bogat in lipide si cu capsula fibroasa subtire. Dupa ce se formeaza un monostrat plachetar la nivelul sediului placii rupte, o rietate de agonisti (colagen, ADP, epinefrina, serotonina) promoveaza actirea plachetara. Datorita stimularii agoniste are loc productia si eliberarea de tromboxan A2 (un compus capabil sa induca soconstrictia), actirea plachetara suplimentara si rezistenta potentiala la tromboliza.In plus fata de generarea de tromboxan A2, actirea plachetelor de catre agonisti initiaza modificari conformationale la nivelul receptorului glicoproteic Ilb/IIIa. Odata ce este convertit la starea sa functionala, acest receptor dezvolta o afinitate inalta pentru secventa arginina-glicina-acid aspartic (numita secventa RGD) de pe lantul alfa al fibrinogenului, precum si pentru secventa dodecapeptid de pe lantul gamma al fibrinogenului. Deoarece fibrinogenul este o molecula multilenta, el se poate lega simultan la doua plachete diferite, and ca rezultat legatura incrucisata plachetara si agregarea.
Cascada coagularii este actita prin expunerea factorului tisular din celulele endoteliale lezate de la nivelul placii rupte. Factorii VII si X sunt actiti, conducand in final la conversia protrombinei in trombina, care apoi transforma fibrinogenul in fibrina. Trombina in faza fluida si cea limitata de cheag participa la o reactie de autoamplificare, conducand la actirea in continuare a cascadei coagularii. Artera coronara lezata aparea. imbunatatirea raspunsului somotor la sodilatatoarele endotelial-dependente ar fi mult mai rapid, aparand in 6 luni sau mai putin. Aceste obsertii sugereaza ca inhibitorii de HMG-CoA reductaza pot actiona pe arterele indivizilor hiperco-lesterolemici prin doua sau mai multe mecanisme. Efectul mai rapid de raspuns somotor endotelial-dependent ar putea implica o crestere a productiei sculare de oxid nitric sau o scadere in productia anionului superoxid, o molecula care inactiveaza oxidul nitric, de catre leucocitele lezionale sau celulele sculare. Acest efect asupra endoteliului sau asupra celulelor periluminale urmeaza aceeasi dinamica in timp ca si reducerea nivelurilor plasmatice de LDL-colesterol (sapta-mani-luni). Reducerea evenimentelor cardiosculare ar putea necesita indepartarea lipidelor si scaderea actirii celulelor spumoase macrofage lezionale din straturile profunde ale leziunii, procese care pot necesita mai multe luni, justificand probabil inceputul mai lent al efectului silizant al tratamentului cu inhibitori de HMG-CoA reductaza.
Studii clinice efectuate pe scara larga aflate in desfasurare ar trebui sa aduca do cu privire la utilitatea unor noi cai posibile in terapia aterosclerotica. Tratamentele aflate in curs de eluare includ suplimente cu vitamine antioxidante ca si tratamentul substitutiv cu estrogeni la femeile aflat in postmenopauza. Studii obsertionale, mici trialuri clinice si eluarea surogatelor pentru boala, ca si conceptele curente cu privire la biologia aterosclerozei sugereaza ca astfel de terapii s-ar putea dovedi benefice. Totusi, folosirea lor in general, in special de catre indivizi cu risc scazut, ar trebui sa astepte rezultatele unor studii prospective riguroase menite sa defineasca dozele si grupele de pacienti adecti si sa elueze posibilitatea unor efecte adverse sau nedorite.
Terapia cu estrogeni Cazul terapiei estrogenice ilustreaza unele situatii complexe intalnite in formularea strategiilor terapeutice. La barbati tratamentul cu doze crescute de estrogeni produce o crestere a mortalitatii, probabil datorita cresterii riscului tromboembolic. La femeile in postmenopauza, administrarea estrogenilor singuri sau combinati cu progesteron poate imbunatati riabilele biochimice asociate cu riscul de boala coronariana (scazand nivelurile de LDL, crescand HDL si scazand nivelul fibrinogenului). Studii obsertionale la femei arata de asemenea ca terapia substituti cu estrogeni are un efect benefic asupra evenimentelor cardiosculare. Totusi, substitutia estrogenica necontrabalansata (de ex. fara terapie simultana cu progesteron) exacerbeaza atipiile endo-metriale si modificarile adenomatoase. Echilibrul intre posibila crestere a riscului de cancer al sanului sau uterin si beneficiul cardioscular al acelui tratament ramane nesigur. Varietatea dozelor de estrogeni si formele de dozare, ca si includerea coterapiei cu progesteron complica proiectarea studiilor clinice controlate destinate monitorizarii clinice, a evenimentelor cardiosculare. Totusi, astfel de studii sunt in curs de desfasurare si rezultatele lor ar trebui sa usureze silirea unei strategii de sanatate publica in acest domeniu. Intre timp, medicul practician trebuie sa decida daca sa recomande terapia de substitutie estrogenica pe bazele eluarii echilibrului risc-beneficiu la fiecare pacient in functie de profilul factorilor de risc coronarian, de cancer al sanului si in functie de preferintele personale.
