AGENTII ANTITROMBOTICI
Importanta utilizarii terapiei antiplachetare si antitrombotice in timpul fazelor initiale ale bolii se bazeaza pe evidentele extinse de laborator si clinice ca tromboza joaca un rol important in patogeneza infarctului miocardic acut. Primul obiectial tratamentului cu agenti antiplachetari si antitrombotici este de a obtine si mentine permeabilitatea arterei in relatie cu infarctul. Un al doilea obiectieste de a reduce tendinta pacientului la tromboza si astfel probabilitatea formarii trombilor murali sau a trombozei venoase profunde, fiecare din acestea putand determina embolie pulmonara. Gradul in care terapia antiplachetara si antitrombotica realizeaza aceste obiective determina partial eficienta cu care se reduce riscul mortalitatii prin infarct miocardic.
Asa cum s-a notat anterior ( "Tratamentul initial in departamentul de urgenta\"), agentul antiplachetar standard pentru pacientii cu infarct miocardic acut este aspirina. Cea mai convingatoare dovada pentru beneficiile terapiei antiplachetare (in principal cu aspirina) in infarctul miocardic acut se gaseste in prezentarea generala cuprinzatoare efectuata de Antiplatelet Trialists\' Collaboration. Datele obtinute de la aproximati20.000 de pacienti cu infarct miocardic acut inrolati in noua studii randomizate au fost puse la un loc si au relevat o reducere a ratei mortalitatii de la 11,7% la pacientii de control la 9,3% la pacientii ce au primit agenti antiplachetari. Aceasta corespunde la prevenirea a 24 de decese pentru fiecare 1.000 de pacienti tratati. In mod asemanator, sunt prevenite 2 accidente vasculare cerebrale si 12 infarcte recurente pentru fiecare 1.000 de pacienti tratati cu terapie antiplachetara.
Receptorul glicoproteic Ilb/IIIa este tinta unei cercetari intensive efectuate de savanti clinicieni si fundamentali. Deoarece trombii bogati in plachete sunt mai rezistenti la agentii trombolitici decat cei cu plachete putine si deoarece agregatele plachetare par sa joace un rol in reocluzia de dupa tromboliza initiala eficienta, inhibitia glicoproteinei Ilb/IIIa poate facilita tromboliza si reduce rata reocluziei vaselor reperfuzate. Au fost obtinuti compusi care sunt capabili de blocarea receptorului glicoproteic Ilb/IIIa. Aceste medicamente par promitatoare pentru tratamentul pacientilor cu infarct miocardic carora li se practica angioplastie si se pot dovedi de asemenea utile in tratamentul pacientilor cu sau fara supradenivelarea segmentului ST la prezentare.
Agentul antitrombinic standard folosit in practica clinica este heparina. In ciuda numeroaselor trialuri clinice, rolul precis al heparinei la pacientii tratati cu agenti trombolitici ramane incert. Datele disponibile au esuat in evidentierea vreunui beneficiu convingator al heparinei din punct de vedere al permeabilizarii arterei coronare sau al scaderii ratei mortalitatii daca heparina este adaugata unui protocol cu aspirina si un agent trombolitic non-fibrin specific cum ar fi streptokinaza. Desi incomplet dovedita, se pare ca administrarea imediata de heparina intravenos, in plus fata de regimul cu aspirina si tPA, ajuta la facilitarea trombolizei si la obtinerea si mentinerea permeabilitatii arterei asociate infarctului. Acest efect este obtinut cu costul unui risc crescut de sangerare. Majoritatea clinicienilor care utilizeaza tPA administreaza de asemenea un bolus sau o perfuzie de heparina. Regimurile cu heparina frecvent folosite includ un bolus de 5.000 de unitati urmat de o perfuzie de intretinere cu 1.000 de unitati pe ora sau un bolus de 70 de unitati pe kilogram urmat de o perfuzie de intretinere de 15 unitati pe kilogram, pe ora. Timpul partial de tromboplastina activata in timpul terapiei de intretinere trebuie sa fie de 1,5-2 ori mai mare fata de valoarea de control.
La pacientii care nu primesc terapie trombolitica, minimul terapiei antitrombinice consta din 7.500 unitati de heparina subcutanat la fiecare 12 ore pana cand pacientul este externat, pentru a preveni tromboza venoasa profunda. Daca pacientul are risc crescut pentru tromboembolism sistemic sau pulmonar (respectiv, daca pacientul prezinta o localizare anterioara a infarctului, disfunctie severa a ventriculului stang, insuficienta cardiaca congestiva, istoric de embolism, semne la ecocardio-grafie bidimensionala de tromb mural, sau fibrilatie atriala), trebuie initiata heparina intravenoasa in doza totala amintita mai sus, urmata de cel putin 3 luni de terapie warfarinica.
BLOCANTII RECEPTORILOR BETA-ADRENER-GICI
Beneficiile beta-blocantelor la pacientii cu infarct miocardic acut pot fi clasificate in cele care apar imediat atunci cand medicamentul este administrat in urgenta si in cele care se acumuleaza pe termen lung cand medicamentul este administrat pentru preventia secundara ce urmeaza unui prim infarct. Beta-blocajul intravenos de urgenta imbunatateste relatia miocardica de cerere-oferta in oxigen, diminueaza durerea, reduce dimensiunea infarctului si scade incidenta aritmiilor ventriculare severe. O privire de ansamblu asupra datelor obtinute de la 27.000 de pacienti inrolati in noua studii randomizate in era pretrombotica indica faptul ca beta-blocajul intravenos urmat de cel oral este asociat cu reducerea relativa cu 15% a moratalitatii, a reinfarctizarii fatale si a stopului cardiac nefatal. La pacientii care au beneficiat de tromboliza imediat dupa debutul durerii cardiace, nu s-a observat nici o reducere suplimentara a mortalitatii cu beta-blo-cante, dar sunt reduse ischemia recurenta si reinfarctizarea.
Astfel, terapia cu beta-blocante dupa infarctul miocardic este utila pentru majoritatea pacientilor, cu exceptia celor la care este in mod special contraindicata (pacientii cu insuficienta cardiaca sau cu functie ventriculara stanga sever compromisa, bloc cardiac, hipotensiune ortostatica, sau cu istoric de astm) si probabil la cei al caror prognostic excelent pe termen lung (definit ca o rata a mortalitatii mai mica decat 1% pe an) diminueaza considerabil orice beneficiu potential (pacientii cu functie ventriculara normala, fara complexe ventriculare ectopice si fara angina).
INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIO-TENSINEI
Aceste medicamente reduc mortalitatea secundara infarctului miocardic; beneficiile asupra mortalitatii ale inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) sunt aditive celor obtinute cu aspirina si beta-blocante. Beneficiul maxim este observat la pacientii cu risc crescut (aceia care sunt in varsta sau prezinta un infarct anterior, un infarct in antecedente si/sau functie global deprimata a ventriculului stang), dar exista de asemenea do care sugereaza ca un avantaj pe termen scurt apare cand IEC sunt prescrise neselectila toti pacientii cu infarct echilibrati hemodinamic (respectiv, cei cu o tensiune sistolica mai mare de 100 mmHg). Mecanismul implica o reducere a remodelarii ventriculare dupa infarct ( "Disfunctia ventriculara\", mai jos) cu reducerea consecutiva a riscului de insuficienta cardiaca congestiva. Rata recurentei infarctului poate fi de asemenea mai scazuta la pacientii tratati cu IEC dupa infarct.
IEC trebuie prescrisi in primele 24 de ore tuturor pacientilor cu infarct miocardic cu insuficienta cardiaca dovedita, ca si pacientilor echilibrati hemodinamic cu supradenivelarea segmentului ST sau cu bloc de ramura stanga. Exista putine do pentru a sustine utilizarea IEC la pacientii cu infarct miocardic care se prezinta fara modificari ale segmentului ST sau doar cu subdenivelarea segmentului ST si fara insuficienta cardiaca congestiva. inainte de externare, functia ventriculului stang trebuie evaluata cu un studiu imagistic. IEC trebuie continuatiIndelinit la pacientii care prezinta do clinice de insuficienta cardiaca congestiva sau la cei la care studiile imagistice evidentiaza o scadere a functiei globale a ventriculului stang sau a unei anomalii de dimensiuni mari a cineticii parietale regionale.
ALTI AGENTI Desi impactul actual asupra mortalitatii este scazut (trei din patru vieti salvate la 1.000 de pacienti tratati), nitratii (intravenos sau oral) pot fi utili in ameliorarea durerii asociate cu infarctul miocardic acut. Efectele favorabile asupra procesului ischemic si remodelarii ventriculare ( mai jos) au determinat pe multi medici sa foloseasca de rutina nitroglicerina intravenos (doza initiala 5-l0 [ig/min si pana la 200 ng/min atata timp cat echilibrul hemodinamic este mentinut) in primele 24-48 de ore dupa debutul infarctului.
Rezultatele multiplelor studii asupra antagonistilor de calciu nu au putut sili rolul acestor agenti in tratamentul majoritatii pacientilor cu infarct miocardic, in contrast cu datele mai consistente care exista pentru alte medicamente (de ex., beta-blocantele, aspirina, agenti trombolitici). Utilizarea de rutina a antagonistilor de calciu nu este recomandabila.
Nivelurile intracelulare de magneziu sunt de obicei scazute la pacientii cu infarct miocardic, dar acest deficit nu este reflectat adecvat in probele serice, deoarece magneziul este un ion predominant intracelular si mai putin de 1 % din depozitele totale de magneziu ale organismului sunt intravasculare. Ramane o intrebare deschisa daca administrarea empirica de rutina de perfuzii suplimentare cu magneziu la pacientii cu risc inalt cu infarct miocardic este benefica. In prezent, toti pacientii trebuie sa beneficieze de o evaluare a magneziului la internare, si orice deficit demonstrat trebuie corectat pentru a preveni riscul aritmiilor. Nu pare sa existe nici un beneficiu in utilizarea de rutina a magneziului cand este administrat tardi(mai mult de 6 ore) sau la pacientii cu infarct necomplicat care prezinta un risc scazut de mortalitate.
