mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Transplantul renal
Index » Patologia chirurgicala urologica » Transplantul renal
» Principii de tratament al rejetului

Principii de tratament al rejetului


Share





Nu exista un consens asupra unui protocol standard de tratament al rejetului rinichiului transtat. Transtatorul trebuie sa faca o eluare a fiecarui pacient in parte si sa-i individualizeze tratamentul. Acesta trebuie sa includa si tratamentul afectiunilor asociate cum sunt: hipertensiunea, tulburarile hidro-electrolitice, azotemia, utilizand medi-catia adecta, regim dietetic, dializa etc. Infectia, fiind un factor de risc, impune recoltarea de urina, sange si exsudat faringian pentru identificarea agentilor microbieni inainte de initierea tratamentului, care fi modificat ulterior in functie de rezultatul acestor analize. in unele centre, pacientii sunt tratati profilactic cu Micostatin, blocanti H2, antiacide, trimetoprim/sulfmethoxazol in cursul tratamentului anti-rejet.


Tratamentul difera in functie de tipul de rejet, toate eforturile fiind orientate spre silirea diagnosticului histologic specific.


1. Rejetul hiperacut (supraacut)

Dupa silirea diagnosticului, grefonul este indepartat cat se poate de repede. Daca nefrectomia intarzie, pot aparea complicatii majore cum sunt crizele hipertensive sau CID, care pot duce la hipotensiune si sindromul de insuficienta respiratorie acuta. Deoarece nu exista tratament al acestei complicatii, toate eforturile sunt indreptate pentru prevenirea acestui tip de rejet.
Detectarea, chiar a titrurilor joase de anticorpi HLA antidonor in serul recipientului, utilizand tehnici de cross-match de mare sensibilitate si evitand efectuarea transtului cand cross-match-u\\ celulelor T este pozitiv, fie cu ser recent, fie cu ser din perioada pre-transt (atat timp cat nu sunt implicati autoanticorpi IgM) a dus la scaderea incidentei pierderii grefonului prin rejet hiperacut. Prin ser istoric se intelege serul obtinut in perioada pre-transt, care contine cel mai mare procent de anticorpi. Rezultatul analizei se da dupa testarea serului recipientului cu mononuclearele din sangele periferic al unui numar mare de donori. Sunt centre in care se evita transtarea daca serul istoric arata un cross-match pozitiv, chiar daca cross-match-u\\ curent (inainte de transt) este negativ. Alte centre raporteaza rezultate bune la trans-tele renale cu cross-match pozitiv in antecedente, dar negatit inainte de transt. Rezultate favorabile ale transtarilor renale sunt raportate in cazuri cu cross-match curent (pre-transt) pozitiv dupa depletie de anticorpi specifici donorului prin plasmafereza. Nu exista o urmarire pe termen lung a acestor pacienti, dar se presupune ca atat timp cat memoria celulelor e intacta, pacientii pot dezvolta anticorpi specifici contra donorului, care pot ataca grefonul in perioada post-transt.


2. Rejetul acut accelerat

La multi pacienti care au dezvoltat rejet acut accelerat si nu raspund la terapia conventionala anti-rejet, este necesara exereza grefonului. Date recente sugereaza ca terapia cu anticorpi mono-clonali OKT3 are efect favorabil. Alte protocoale, bazate pe plasmafereza, anticoagulante si antipla-chetare nu si-au dovedit eficacitatea.

3. Rejetul acut celular
Pacientii care prezinta caracterele histologice al rejetului acut celular raspund foarte bine la terapia anti-rejet. Diferitele medicamente utilizate sunt prezentate in elul de mai jos:
Utilizarea dozelor mari de corticosteroizi reprezinta partea principala a tratamentului rejetului celular acut. Exista diferente de la centru la centru de transt; schema utilizata in clinica utilizand me-thylprednisolon (Prednol) dupa urmatoarea schema.


Solumedrol 500 mg/zi, 5 zile consecutiv

Rejectia refractara la steroizi -> OKT3. 5mg/zi, iv, 10-l4 zile


De mentionat urmatoarele:

Prednison: doza i.v. este aceeasi cu doza orala.
Imuran: doza i.v. este aceeasi cu doza orala. Se reduce daca apare leucopenie.
Ciclosporina: doza i.v. este 1/3 din doza orala. Se reduce in caz de nefrotoxicitate si nivel seric crescut.
MMF: se administreaza oral. Se reduce daca apare leucopenie.
Datele din literatura de specialitate nu evidentiaza diferente intre administrarea orala si cea intravenoasa in privinta complicatiilor.
Corticosteroizii isi exercita efectul la diferite niveluri ale raspunsului imun. Au un efect limfopenic general, desi nu atat de intens ca alte preparate antilimfocitare. Inhiba secretia interleukinei I de macrofagele sensibilizate. in absenta IL1, celulele T-helper nu produc IL2; astfel steroizii reduc indirect proliferarea si actirea celulelor efectoare; silizeaza membrana lizozomala si reduc permeabilitatea sculara, ceea ce reduce acumularea de lichide in interstitii si aduce grefonul la dimensiuni normale. Corticosteroizii sunt agenti potential antiinflamatori. Aceste efecte combinate duc la reversibilitatea rapida a rejetului acut al allogrefei.
Sunt centre de transt ce utilizeaza iradierea locala a grefonului pentru tratamentul rejetului; studii ative nu au evidentiat vreun beneficiu fata de loturile pe care s-a utilizat numai tratamentul cu corticosteroizi. Una din situatiile cand iradierea grefonului este necesara este aceea in care corticosteroizii nu se pot utiliza: infectii severe sau hemoragii gastro-intestinalp Doza totala cumulata nu depaseste 1500 R, altfel nefrita de iradiere duce la pierderea grefonului. Iradierea se face 3 zile, utilizand de obicei 150 R/zi.


Daca rejetul nu este controlat cu doze mari de steroizi, se vor utiliza globuline antilimfocitare (ALG) sau OKT3. ALG-ul se administreaza diluat in 250 ml de solutie salina, 60 ml /h-4 ore. Sursa ALG (cal, capra, iepure), dozarea si durata tratamentului riaza intre centrele de transt; prezentam utilizarea serului antilimfoblastic Minnesota: 15 mg/kg/ zi 14 zile. Mecanismul de actiune presupus este ca ar lega limfocitele circulante (T, posibil si B) care vor fi ulterior lizate si fagocitate in celulele reticulo-endoteliale ale ficatului. La animalele cu timectomie ALG-ul induce o toleranta specifica la grefon. Spre deosebire de corticosteroizi care au un efect imuno-supresor general, ALG inhiba primar raspunsul imun celular. Fiind un preparat policlonal, contine anticorpi contra trombocitelor si neutrofilelor, putand provoca probleme clinic distincte. in aceste situatii, dozele trebuie reduse sau temporar intrerupte pana ce neutrofilele si celulele plachetare ajung la un nivel accepil. Reactiile minore alergice asociate cu ALG-ul de la cal pot fi prevenite cu antihista-minice si steroizi. Daca reactia este severa, se poate utiliza un preparat de alta provenienta (capra, iepure). Dintre anticorpii monoclonali anti-celuleT, preparatul OKT3 este utilizabil pentru receptorii de organe transtate. Se administreaza intravenos, pe o vena periferica, intr-o singura injectie, intr-o doza de 5 mg/zi, 10-l4 zile.
OKT3 leaga preferential antigenul T3 (CD3) prezent pe suprafata tuturor limfocitelor T mature, provocand o inlocuire sau modulare. Pierderea acestei molecule impiedica recunoasterea alloantige-nelor de catre celulele limfoide. Trebuie amintit ca atat limfocitele helper (CD4), cat si cele citotoxice (CD8), poarta molecula T3 care este parte integranta a complexului antigen-receptor. Limfocitele imunomodulate sunt rapid distruse de celulele re-ticulo-endoteliale ale gazdei. Numarul celulelor T3 (CD3) pozitive in sangele periferic este utilizat in ghidarea dozei si duratei tratamentului cu OKT3. Ca urmare a distrugerii masive a unui numar mare de limfocite mature, mediatorii inflamatiei sunt deversati in circulatie; ajungand in patul scular pulmonar, pot produce edem pulmonar fatal. Aceasta complicatie, care se produce dupa prima doza administrata, poate fi fi evitata prin reducerea excesului de fluide intrascular, prin dializa. Alte reactii sistemice (febra, hipotensiune, eruptie tegumen-tara, mialgii, cefalee) pot fi reduse prin premedica-tia pacientului cu antihistaminice, antipiretice, corticosteroizi. Agentii imunosupresori (azathioprina, ste-roizii, ciclosporina) trebuie redusi cantitativ, pentru a evita riscul infectiilor. Doza uzuala a acestor droguri este reluata dupa tratamentul cu OKT3.
Deoarece OKT3 este o proteina mixta de la soarece, unii pacienti dezvolta anticorpi care pot produce complicatii la o a doua utilizare.In tratamentul rejetului steroidorezistent, atat ALG cat si OKT3 au dat rezultate bune, dar au crescut susceptibilitatea recipientilor la infectii virale, mai ales cu Cytomegalovirus.


4. Rejetul cronic al allogrefei

Odata diagnosticul de rejet cronic al allogrefei silit, nu exista terapie satisfacatoare care sa re-verseze procesul. Tratamentul este simptomatic (controlul hipertensiunii, prescriptie de regim hipo-proteic, corectia acidozei, initierea dializei cand apar simptomele de uremie).
Dializa se reintroduce cand c/earance-ul creati-ninei este de 15 ml/min, iar pacientul se trece pe lista de asteptare pentru transt renal.
Deteriorarea functiei renale asociata cu rejetul cronic evidentiaza o evolutie lent progresi, putand sa dureze luni sau chiar ani pana cand pacientul sa necesite dializa. Pacientul a carui functie renala se deterioreaza rapid, trebuie investigat, deoarece poate sa aiba alta cauza decat rejetul cronic (de exemplu: rejetul celular acut care se suprapune rejetului cronic).
Majoritatea acestor rejeturi acute tardive raspund foarte bine la terapia cu corticosteroizi administrati intravenos.
Nu este clar ce trigger declanseaza rejetul acut tardiv la un pacient cu grefa functionala, sil ani de zile; e posibil ca infectii virale intercurente sau noncomplianta cu medicatia sa declanseze aceasta.
Ticlopidine (Ticlid), un analog de prostaciclina, se pare ca este benefic in silizarea functiei renale la pacientii cu rejet scular cronic, confirmat prin biopsie renala.



Tipareste Trimite prin email






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2021 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala urologica:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai