Limfoamele maligne reprezinta 4,5% din neopla-ziile gastrice si 60% din sarcoamele stomacului putandu-se manifesta ca
tumori primitive sau secundare unor boli limfatice generale (Hodgkin, Brill-Symmers, Kundrat).
Etiopatogenie
Etiopatogenia lor nu este cunoscuta. La ora actuala se considera ca H. pylori asociat cu tesut limfoid (MALT) ar favoriza aparitia limfoamelor primare cu celule B (B - cell gastric MALT lymphoma) cu grad mic de diferentiere, ce induce aparitia, in culturi de celule, de imunoglobuline si interleukina -IL2, stimulate de celule T - non-neoplazice. Eradicarea H. pylori a produs involutia tumorii. Boala apare in jurul a 56 ani, cu limite intre 28-78 ani, fiind mai frecventa la barbati (1,7/1). S-au descris cazuri izolate si la copii (57).
Se considera ca fiind limfom gastric
malign primitiv, daca bolnavul:
- nu prezinta adenopatie superficiala;
- nu are imagine largita a mediastinului, la radio-scopia pulmonara sau CT, ca urmare a adeno-patiei;
- numarul limfocitelor este in limite normale;
- nu prezinta splenomegalie sau hepatomegalie. in localizarile gastrice, limfoamele maligne sunt
mai frecvente la barbati, in timp ce, in localizarile gastro-intestinale, nu sunt diferente.
Anatomie patologica
Localizarea cea mai frecventa este submucoasa din zona antropilorica urmata de cea corporeala si apoi cardio-tuberozitara, la nivelul fetelor si curburilor, cu tendinta la extensie cu prezervarea musculaturii.
Macro\'scopic, limfoamele maligne se prezinta sub mai multe forme (27):
- infiltrativa, sub forma unor mase difuze ce ingroasa mucoasa, avand aspect encefaloid;
- ulcerativa, cu diametru intre 3-l5 cm cu baza necrozata si marginile indurate, asemanatoare can-cerelor;
- nodulara, caracterizata prin noduli de 0,5-4 cm in diametru, imprastiati in submucoasa, ce ajung pana la seroasa sau mucoasa si cu
ulceratii multiple;
- polipoida, sub forma unor polipi cu baza larga, ce infiltreaza straturile adiacente, cu evolutie extra-lumenala si cu ulceratii;
- combinatii intre formele de mai jos.
Extensia limfatica se face in grupul celiac, hepatic, coronar si splenic iar metastazele hepatice sunt exceptionale.
Microscopic, limfomul malign gastric, imbraca mai multe aspecte, in raport de gradul de diferentiere celulara (27):
- bine diferentiate, cu limfocite mature ce nu au caracter de malignitate;
- slab diferentiate, cu limfocite cu grade diferite de imaturitate corspunzatoare limfosarcoamelor limfoblastice;
- cu celule mixte, in care limfocitele si histio-citele sunt in proportii relativ egale, intalnite in formele nodulare;
- de tip histiocitar, cu histiocite in diverse stadii de maturatie si diferentiere;
- nediferentiate, cu proliferarea reticulocitelor, fara diferentiere in limfocite sau histiocite, corespunzatoare reticulosarcoamelor.
Studii recente de imunohistochimie se refera la noi markeri imunologici in determinarea celulelor T si B si a precursorilor acestora, pentru histiocite si pentru alte celule limfoide ceea ce a facut, pe unii autori, sa creada ca celulele B sunt la originea limfoamelor maligne non-Hodgkiniene (27).
Clinica
Simptomatologia limfoamelor maligne primitive gastrice este mult asemanatoare cu a cancerului gastric, de care se diferentiaza cu dificultate. S-au descris (10):
- dureri epigastrice (80%), asemanatoare ulcerului gastric uneori intense, diminuate de ingestia de alimente si antiacide;
- anorexie,
greturi si varsaturi, sunt prezente la aproape jumatate din pacienti;
- disfagia se intalneste in localizarile cardio-tu-berozitare;
-
hemoragii exteriorizate sub forma de pierderi oculte (aprox.50%) dar si sub forma de hemate-meze si melene;
- perforatii in marea catate sau in organele vecine, sunt mai frecvente decat in cancerul gastric.
Examenul obiectiv constata:
- prezenta tumorii epigastrice (50%) greu deli-miila si nedureroasa;
- scaderea ponderala este frecventa si precoce, ca si in cancerul gastric;
- hepatomegalia si splenomegalia sunt prezente.
Explorari paraclinice
- Tranzitul baritat edentiaza o umplere neregulata a stomacului, cu aspect infiltrativ, asemanator linitei plastice, cu ulceratii superficiale multiple si ingrosarea pliurilor gastrice ce face dificila diferentierea de o gastrita hipertrofica (. 15).
- Endoscopia arata ingrosarea pliurilor gastrice si
ulceratiile mucoasei. Biopsia trebuie facuta profund, din submucoasa si este singura care precizeaza diagnosticul.
- Ecoendoscopia releva ingrosarea peretelui gastric si prezenta formatiilor nodulare.
- Examenele de laborator edentiaza anemia, prezenta
hemoragiilor oculte, in scaun si anacidi-tatea gastrica.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se face pe baza simptomatologiei, endoscopiei si biopsiei.
Diagnosticul diferential ia in discutie gastrita Menetrier, hiperplazia limfoida reactiva gastrica (pseudolimfomul), linita plastica si limfoamele secundare localizarilor sistemice. Pseudolimfomul este caracterizat printr-un infiltrat celular polimorf cu reactie fibroblastica fara invazie ganglionara ce evolueaza pe fondul unei gastrite cronice sau unui
ulcer gastric.
Forme anatomo-clinice
a) Din punct de vedere al asocierii cu o boala de sistem, se descriu 2 forme.
- Limfomul malign primitiv gastric - descris mai sus.
- Limfomul malign secundar gastric ce apare in cadrul unor afectiuni sistemice, cum sunt (47):
. limfogranulomatoza maligna (Hodgkin) carac-hterizata printr-o adenopatie periferica si centrala progresiva, nedureroasa, cu localizari multiple si cu interesarea ficatului si splinei si prezenta celulelor Paltauf-Sternberg;
. boala Kundrat ce consta in proliferarea maligna a ganglionilor limfatici ai mucoaselor, cu proare regionala;
. limfoblastomul giganto-celular (Brill-Simmers) caracterizat printr-o hipertrofie giganta a foliculilor limfatici din ganglioni si splina, se asociaza, mult mai rar, cu localizari gastrice.
Simptomatologia gastrica este scundara simptomatologiei bolii de baza.
b) Din punct de vedere histopatologic, conform clasificarii Kiel (cit. de 57), s-au descris:
- Limfomul imunoblastic, cu un inalt grad de diferentiere, este mai frecvent la adulti, se caracterizeaza printr-o infiltrare difuza a stomacului, cu aspect polilobat, cu invazia muscularei proprii, cu ulceratii ce pot ajunge la perforatii si cu invazia ganglionilor regionali, ce agraveaza prognosticul.
- Limfomul centrocitic (20% din totalul limfoa-melor gastrice) este frecvent tot la adulti, se asociaza, adesea, cu localizari intestinale si colonice, realizand polipoza limfomatoasa multipla si invadeaza ganglionii regionali.
- Limfomul limfoplasmocitoid, cu grad scazut de diferentiere, crestere lenta si invazie nodulara redusa reprezinta 12% din limfoamele gastrice. Se intalneste la adult si are o mare putere infiltrativa.
- Limfomul limfoblastic, prezent, in special, in regiunea ileo-cecala, la copil, poate apare si in stomac, unde infiltreaza toate straturile gastrice si se extinde longitudinal fara a distruge muscularis propria, invadeaza, rareori, ganglionii regionali. Dupa rezectia gastrica, recidiveaza, relativ, repede si produce diseminari peritoneale.
- Limfomul malign cu eozinofilie este diagnosticat, de multe ori, ca gastrita cu eozinofile sau lim-
fom Hodgkin si invadeaza precoce ganglionii regionali. Se caracterizeaza prin asocierea celulelor tumorale cu eozinofile.
- Plasmocitomul primitiv gastric este o
tumora limfoida rara, ce apare dupa varsta de 40 ani, localizata antral sau in jumatatea inferioara a stomacului, cu simptomatologie indelungata de ulcer. Microscopic se aseamana limfomului ce invadeaza peretii si poate invada si ganglionii limfatici, iar microscopic se caracterizeaza prin conglomerate de plasmocite mature si imature. Tratamentul consta in gastrectomie totala si radioterapie postoperatorie dar cu un prognostic sumbru.
Tratament
Tratamentul limfoamelor gastrice primitive este complex si se face in raport de stadiul evolutiv el fiind mult mai eficient decat in cazul carcinoamelor (16). Cele secundare, urmeaza tratamentul bolii sistemice.
- Tratamentul chirurgical este esential. Toti pacientii cu suspiciune de limfom trebuie laparotomi-zati pentru precizarea diagnosticului si aprecierea rezecabilitatii care ajunge la 57-60% (16) intrucat contraindicatiile chirurgicale sunt date de extensia difuza a bolii si afectiunile medicale ce contraindica si alte interventii. in raport de extensia tumorii si interesarea ganglionilor se pot practica:
. rezectii gastrice largi, la distanta de marginile tumorii, pina in tesut normal macroscopic (verificat histopatologic extemporaneu) intrucat are o mare putere de invazie. Pentru tumorile intinse se recomanda gastrectomia totala;
. edare ganglionara loco-regionala intrucat 52% din ganglionii perigastrici sunt de obicei, invadati. Se recomanda verificarea histologica a ganglionilor paraaortici;
. splenectomia, este recomandata in toate cazurile precum si punctia-
biopsia hepatica;
. in cazul invadarii scerelor vecine, se recomanda, in limita posibilului, extirparea acestora, cu tot riscul cresterii morbiditatii si mortalitatii. in invazii posterioare intinse, se recomanda prelevare de tesut restant pentru diagnostic si radioterapie postoperatorie.
- Radioterapia postoperatorie in doze de 30-40 Gy este indicata in toate cazurile. Cea mai mare sensibilitate o au limfoamele limfocitice, reticulosar-coamele fiind radiorezistente. Singulara, se aplica in cazul tumorilor inextirpabile, in localizari tumorale multiple si in adenopatii multiple si voluminoase cu rezultate discuile. Este contraindicata la bolna cu stare generala alterata, in caz de posibilitatea necrozarii unei tumori ulcerate sau in cazurile cu risc de fistulizare.
- Chimioterapia este indicata in localizarile sis-temice si in cazul invadarii ganglionilor. in asociere cu radioterapia are rezultate superioare (13-69%). In limfoamele primitive se folosesc: Mecloretha-mine, Oncon (ncristin), Procarbazine, Prednison, Ciclofosfamida, Methotrexat, Leucovorin, Cytara-bine si Adriamicina, in diverse combinatii.
Supraetuirile la 5 ani, in cazurile rezecabile, sunt de 40-50%, chiar si in prezenta ganglionilor poziti. in situatii rezecabile cu ganglioni negati si radioterapie supraetuirea, la 5 ani, ajunge la 73,4% (57).
