Tratamentul bolii ete complex, in raport de stadiul evolutiv, rsta bolnavului si tarele asociate.
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical este cel de baza si are drept obiectiv principal rezectia gastrica cu viza radicala corespunzatoare principiilor oncologice, inainte de orice interventie, se face o eluare a stadializarii bolii, pe baza celor 3 elemente - tumora, noduli, metastaze (TNM) - si, daca este posibil, in raport cu tipul histopatologic de cancer.In situatia in care bolnavii nu pot beneficia de o rezectie curati se practica un gest chirurgical care, asociat unui tratament adjunt, radio-chimioterapic, poate imbunatatii calitatea vietii, mai mult decat o simpla celiotomie.
Chirurgia cu viza radicala trebuie sa respecte principiile chirurgiei oncologice, prin rezectii gastrice largite sau gastrectomii totale, la care se asociaza uneori, rezectii de organe vecine, in asa fel ca sa nu ramana tesut tumoral macroscopic. La acestea se adauga curajul ganglionar minutios si omentectomia.
Chirurgia cu viza radicala, in cancerul gastric este realizabila (46):
- in absenta metastazelor;
- daca marginile restante sunt indemne de celule tumorale;
- cand seroasa stomacului nu este depasita;
- nu exista inzie ganglionara.
- Rezectia gastrica se face in functie de
tumora (T) tinand seama de localizarea acesteia de modul de extensie-longitudinala si in profunzime, precum si de inzia organelor vecine si prezenta metastazelor hepatice (5, 11, 13, 18, 59, 68):
. in tumorile antro-pilorice, se fac rezectii sub-totale, de minimum 8 cm de la marginea tumorii in cancerele nediferentiate si de 4 cm in cele de tip intestinal, asigurandu-ne ca marginile restante sunt neindate (prin examen extemporaneu), impreuna cu 2 cm de duoden;
. in cele cardio-tuberozitare, rezectia respecta aceleasi reguli, plus 2 cm din esofagul abdominal;
. in cancerele ce ocupa 2/3 din stomac, se recomanda gastrectomia totala cu splenectomie, considerand rezectia subtotala ca fiind inuficienta;
. in cancerele infiltrative si in Unitele plastice se recomanda gastrectomia totala cu rezectia ultimilor
2 cm de esofag, a primilor 2 cm de duoden si a splinei;
. in cancerele indante in organele vecine se fac rezectii pluriviscerale (colon si mezocolon trans-vers, lob stang hepatic, splina, coada pancreasului, suprarenala stanga etc.) pana in zone macroscopic sanatoase;
. in cancerele superficiale se recomanda, de asemeni, rezectii largi, la distanta de tumora.
- Limfadenectomia se face in raport de teritoriile de drenaj limfatic si de statiile ganglionare (N). Deoarece cancerul gastric este foarte limfofil extirparea nodulilor limfatici trebuie facuta cu minutiozitate, in acest sens, se are in vedere atat statiile din clasificarea TNM cat si cele din clasificarea japoneza. intinderea limfadenectomiei a ameliorat net prognosticul bolii in sensul cresterii supravietuirii postoperatorii, la 70% in pN0, 35% in pNi si 15% in pN2 (9, 20, 56).
. in clasificarea TNM , se recomanda ridicarea a minimum 15 noduli limfatici (D-i) pentru a sili gradul inziei, in acest nivel fiind cuprinsi
nodulii la mai putin de 3 cm de tumora (42). Limfadenectomia tip D2 comporta ridicarea a minimum 25 noduli situati la peste 3 cm de marginea tumorii, iar pentru D3, peste 25 noduli.Un bun curaj necesita limfadenectomie D^ si D2 (56);
. in clasificarea japoneza se tine seama de cele
3 statii (niveluri) ganglionare: N1 = grupurile 1-6, situati in ul cel mai anterior, N2 = grupurile 7-l1 (noduli intermediari) situati pe un posterior si N3 = grupurile 12-l6 situati in ul cel mai posterior.
- Resilirea tranzitului se face in raport de intinderea rezectiei gastrice. Se recomanda ca anasto-moza sa fie departe de "zona fierbinte\", unde a fost tumora. in gastrectomii polare superioare se foloseste anastomoza eso-gastrica. in rezectiile largi, se recomanda anastomoze gastro-jejunale si, in functie de lungimea ansei, se pot efectua si anastomoze jejunale tip Braun, pentru evitarea sindromului de ansa aferenta. Gastrectomia totala fi urmata de anastomoze eso-jejunale pe anse in omega sau in Y a la Roux (. 14).
Chirurgia cu viza paliati este dificil de eluat atat pre- cat si intra- si chiar postoperator. in absenta simptomelor majore si a complicatiilor, ea nu aduce beneficii de calitate a vietii sau supravietuirii,
decat in medie de 3-4 luni (67). Se considera interventie paliati:
- daca nu sunt indeplinite criteriile pentru o chirurgie cu viza radicala;
- cand raman resturi tumorale;
- in prezenta metastazelor.
Indicatiile tratamentului paliativ sunt (5, 13, 45, 60):
- durerile de tip ulceros care nu cedeaza la antispastice sau antisecretorii;
-
hemoragiile oculte sau evidente (hematemeze, melene) cu
anemie secundara, de multe ori severa, ce nu pot fi rezolte prin tratament endoscopic;
- stenoze cardiale sau pilorice, cu disfagie majora si respectiv rsaturi, ce duc la deshidratare rapida si scadere ponderala;
- compresiuni asupra organelor vecine sau inzia acestora cu instalarea icterului obstructiv si a ocluziei intestinale prin inzia colonului transvers sau prin carcinomatoza peritoneala.
Modalitatile tehnice de tratament paliativ sunt in raport de complicatiile aparute, localizarea tumorii, inzia in profunzime si starea generala a bolnavului si sunt grete de o mortalitate de 10-30%.
- Rezectii gastrice 2/3 in cancerele antraie, rezectii polare superioare in localizari cardio-tube-rozitare sau chiar gastrectomii totale, au un rezultat functional mai bun. Recidivele anastomotice, de obicei, nu apar inaintea decesului (65).
- Limfadenectomia extinsa (D2) nu aduce nimic in privinta calitatii vietii si a supravietuirii, in schimb creste morbiditatea (7).
- Deritii interne, reprezentate de gastroentero-anastomoze in obstructii pilorice, sau entero-ente-rale in obstructii intestinale cu carcinomatoza peritoneala sau deritii bilio-digestive in compresiuni biliare externe, amelioreaza pentru scurt timp fenomenele.
- Stomii diverse - gastrostomii, enterostomii, colostomii - in situatia in care nu se pot face re-zectii sau deritii interne precum si sonde nutritionale, in cazurile in care nu se poate efectua nici un gest chirurgical.
- Fotocoagularea cu distructia partiala a tumorii urmata de dilatatii si plasarea de proteze endolu-minale, este indicata in cancerele cardiei.
