Cancerul gastric este o
tumora epiteliala, cu originea in epiteliul mucoasei sau glandelor gastrice.
Istoric
Prima relatare despre cancerul gastric a fost facuta de Acena (sec. II), iar prima sectiune a fost scrisa de Morgani, in 1761 (cit. de 57).
Pe parcurs, atentia chirurgilor se indrepta mai mult spre tehnicile de rezectie gastrica si mai putin asupra diagnosticului precoce. Astfel, in 1981, Billroth face prima rezectie gastrica, iar in 1897 Schlatter prima gastrectomie, pentru cancer (41).
Studiul extensiei limfatice, a cancerului gastric, conduce la introducerea rezectiilor largite ajungand la gastrectomie totala cu limfadenectomie, cu omen-tectomie, splenectomie si pancreatectomie caudala (Mc Neer si Pack, 1954), ce face sa creasca mortalitatea operatorie de la 15,4 la 26,3% (41), dar supraetuirile postoperatorii raman in jurul a 10-l5% la 5 ani, ceea ce conduce la limitarea unor astfel de interventii, numai la cazuri bine selectate (45, 56).
Tratamentele postoperatorii complexe cu radiatii si citostatice nu aduc ameliorari importante cu toate progresele facute in studiul biologiei cancerului. Nici chiar radioterapia intraoperatorie nu a ameliorat semnificativ, rezultatele .
Singura metoda care a adus imbunatatiri in supraetuirea postoperatorie a bolnalor cu cancer gastric a fost descoperirea bolii in faze precoce "early cancer\" prin screening in masa, facut de japonezi care au obtinut supraetuiri de pana la 90% la 5 ani si in jur de 80% la 10 ani, intrucat permite o buna rezecabilitate (37,71).
Cercetarile actuale asupra biologiei celulare si moleculare a cancerului fac posibila o abordare complexa a tratamentului bolii ceea ce ar putea ameliora rezultatele.
Epidemiologie
Cancerul gastric a facut obiectul a numeroase studii epidemiologice.
Desi incidenta cancerului gastric este in scadere, in ultimii 30-40 ani (20) ocupand locul II in lume, in 1985 (5) el reprezenta cea mai comuna cauza de mortalitate (57). Distributia geografica pe glob este foarte variabila, cu zone mult afectate cum sunt Japonia (70°/oooo locuitori) China si Rusia, cu zone mai putin afectate precum America de
Nord, Suedia, Franta, Danemarca, Chile, Costa Rica, Polonia, Portugalia, Romania, Indonezia si Italia (in jur de 20-30°/OOoo locuitori) si cu slaba incidenta in tarile Africii - Dakar, Senegal, Uganda (6, 22, 45).
La ora actuala, cancerul gastric ocupa locul 6, in cancere, dupa cancerul colo-rectal, de san, de plaman, de
prostata si de esofag si locul 3 in cancerele tubului digestiv (45).
Grupa de populatie, cea mai afectata de cancer gastric este intre 50-70 ani, cu un varf in jur de 60 ani si foarte rar sub 30 ani, la barbati boala fiind mai frecventa (B/F = 2-3/1) (8) cu o medie nesemnificativa intre rural si urban dar mai ridicata la categoriile sociale defavorizate Rasa alba este mai afectata, raportul fiind de 60/36 (22).
Migrarea populatiei dintr-o zona geografica, in alta a aratat ca emigrantii isi pastreaza, initial, riscurile aparitiei bolii, asemanator tarilor de origine, dar la descendenti, aceste riscuri se modifica devenind asemanatoare zonei unde au migrat, ceea ce demonstreaza rolul factorilor de mediu in aparitia si evolutia bolii (47).
Mortalitatea prin cancer gastric este in scadere, probabil prin diminuarea incidentei pe de o parte, si datorita depistarii in stadii mai putin avansate si tratamentului complex, pe de alta. Astfel, in SUA, mortalitatea scade de la 28°/000o locuitori in 1935 la 8,2°/OOoo in 1986, iar in Anglia de la 30°/OOoo in 1930 la 8°/0ooo in 1980 fara diferenta semnificativa in ceea ce priveste varsta (4, 56)
Prognosticul cancerului gastric ramane sumbru si el este in concordanta cu mortalitatea. Supraetuirea relativa, la 5 ani, in Europa este cuprinsa intre 9-22%, in raport de zona geografica, mai scazuta in tarile nordice si ale Europei de Est, in timp ce in Japonia ajunge la 80-90% (45).In ultimii ani, s-au inregistrat, totusi, imbunatatiri ale supraetuirii si aceasta s-a datorat unei cresteri a rezecabilitatii gastrice ca urmare a unui diagnostic mai precoce si unui tratament adjuvant complex, adaugat actului chirurgical, precum si unei supravegheri mai atente a populatiei cu risc.
Biologia cancerului gastric
Studii recente de biologie moleculara si celulara, ca si unele metode de laborator precum si flux-citometria, au adus date importante prind biologia cancerului gastric, desi ele sunt mai putin concludente decat in cancerele de colon, pritoare la etapele de transformare a mucoasei normale, in cancer (23).
Cercetari asupra implicarii factorilor de mediu, alimentatiei si Helicobacter pylori in carcinogeneza gastrica, nu sunt inca elucidate, in schimb, s-a recunoscut rolul oncogenelor, a genelor tumorale su-presoare, a factorilor de crestere si a receptorilor.
- Rolul ADN - aneuploid dovedit prin flux-citometrie si citofotometrie edentiaza prezenta unor importane anomalii cromozomiale, in special pentru localizarile cardio-tuberozitare pentru cance-rele de tip intestinal si pentru cele difuze, permitand edentierea unui cariotip, in acest sens.
- Oncogenele si genele supresoare de
tumori controleaza starea normala de proliferare celulara si homeostazia tisulara. Diversele alterari suferite in structura lor proteica (mutatii punctuale) dovedie prin tehnici de biologie moleculara duc la alterarea proliferarii si regenerarii celulare, ajungand la cancer. Dintre ele (aproape 100) citam:
. oncogenele din familia ras (Ha-ras, Ki-ras, N-ras) controleaza proliferarea si diferentierea celulara. Mutatrile genei Ki-ras sunt precoce si frecvente in cancerul colic, in cel gastric aparand anomalii ale proteinei P2i-ras;
. gena p53, supresoare de tumori, prezinta alterari frecvente in cancerele umane. in cancen.\'l gastric, prin tehnici de imunochimie si de reactie a lantului polimerazelor s-a dovedit ca ea este prezenta in 60% in displazii si cancere si normala pe mucoasa normala si cu metaplazie intestinala. Studiul cronologic pe metaplazia intestinala, displazii si cancer superficial a aratat ca ea este crescuta in displazii (15%) si in cancerul superficial (35%), in special in cel tubular (46%) fata de cel mucoid (10%), ajungand la 68% in invazii ganglionare (8);
. alte gene supresoare de tumori - DCC (de-lated in colo-rectal cancer) si APC (adenomatous polyposis coli) - sunt implicate si ele in aparitia cancerului gastric, prin mutatii sau delatii (in special APC);
. factorii de crestere - receptori de tipul FGT (fibroblast growth factor), EGF (epidermal growth factor) si TGF-alfa (tumour growth factor), ce contin mai multe oncogene fiecare, prin anomaliile prezente, sunt implicati in cancerele difuze (FGT) si de tip intestinal (EGF, TGF).
Etiopatogenie
Cauzele cancerului gastric precum si a altor cancere nu sunt bine precizate. S-au luat in discutie multipli factori (epidemiologie clinica), ce ar putea fi incriminati in aparitia si evolutia bolii, intre care, factorii genetici, bolile gastrice predispozante,Infectie cu Helicobacter pilory, regimul
alimentar si conditiile socio-economice sunt pe primul .
Factorul genetic este incriminat in aproximativ 4% in aparitia cancerului gastric (6). Este cunoscuta istoria familiei lui Napoleon Bonaparte in care, bunicul, tatal, un frate si 3 surori au murit prin cancer gastric.
Grupa de sange A(ll) este mai frecvent afectata de boala (9) iar raportul cu grupa 0(1) este de 2/1. Explicatia ar fi printr-o secretie particulara a muco-polizaharidelor in stomac si printr-o mai mare susceptibilitate a acesteia la carcinogenele ingerate, la grupa A(ll).
Afectiuni gastrice predispozante
O serie de afectiuni gastrice au fost incluse in grupa bolilor ce predispun la aparitia cancerului intre care, gastrita atrofica,
ulcerul gastric, polipii, metaplazia intestinala si displazia, fiind denumite si boli precanceroase.
- Gastrita atrofica pare sa fie cea mai frecventa afectiune gastrica ce conduce la cancer, se intalneste frecvent la varstnici (95%), evolueaza cu hipo- sau anaclorhidrie (in 75% din cazuri) si a fost clasificata in 2 tipuri - A si B (47, 61, 62,71).
Tipul A se asociaza cu
anemia de tip Biermer, se dezvolta mai ales pe corpul si fundul stomacului, lasand antrul intact. Este si o explicatie a aparitiei cancerului de bont, dupa rezectiile gastrice.
Tipul B se dezvolta mai ales pe antru, este sub influenta factorilor de mediu si are o incidenta mai mare in aparitia cancerului.
- Ulcerul gastric pare sa aiba un potential de malignizare, intre 8-24%, prin regenerarea mucoasei din jurul ulceratiei mai ales in localizarile de pe mica curbura (50-70%) (6, 45). Riscul de canceri-zare a unui
ulcer gastric, creste de 10 ori in urmatorii 2 ani de la diagnosticarea ulcerului. In cazul ulcerului duodenal, riscul de aparitie al unui cancer gastric scade la jumatate (32). Aceste fapte obliga la urmarirea atenta - clinic, endoscopic si bioptic -a ulcerelor gastrice, mai ales in cazul celor care nu raspund la tratamentul medical bine condus si la varstnici. Este de retinut ca, o ulceratie gastrica poate fi, de la inceput, un cancer care nu a fost diagnosticat.
- Polipii gastrici, in special cei cu diametrul peste 2 cm, sunt predispusi la malignizare. Polipii adeno-matosi au un risc mai mare de malignizare (38%) fata de cei hiperplastici (6, 62, 67).
- Metaplazia intestinala gastrica in special cea incompleta tip III caracterizata prin inlocuirea mucoasei gastrice cu celule de tip intestinal se asociaza adesea cu cancerul gastric si ar actiona prin secretie de enzime in special sulfomucina (50).
- Displazia mucoasei gastrice se inscrie si ea in randul leziunilor precanceroase prin modificari de structura ale epiteliului foveolar si a metaplaziei intestinale. Cresterea numarului celulelor nediferentiate si a frecventei mitozelor duce la scaderea accentuata a secretiei de mucus cu rol protector. Asocierea ei cu metaplazia intestinala creste si mai mult riscul de malignizare. Studii recente (58) constata ca displazia, odata descoperita, coexista deja cu o leziune
canceroasa (ce este un cancer superficial), descoperita imediat, la un nou examen sau dupa cateva luni.In afara de aceste leziuni gastrice, in aparitia cancerului gastric, au mai fost incriminate, fara a avea o importanta deosebita:
- boala Menetrier caracterizata prin hiperplazie giganta a mucoasei gastrice ca urmare a hiperpla-ziei glandelor mucoase pe seama celulelor parietale, cu secretie bogata in mucus si hipoclorhidrie;
- sindromul Zollinger-Ellison, prin hiperplazia faldurilor mucoasei si cresterea secretiei acide, asociate cu
ulceratii si sangerari, pare sa creasca riscul de aparitie a cancerului gastric.In printa aparitiei cancerului de bont gastric, modulul respectiv.
Desi leziunile precanceroase nu se regasesc decat in 15-20% din factorii care concura la aparitia cancerului gastric, ele reprezinta un element ce trebuie luat in calcul si care obliga la urmarirea atenta a populatiei un astfel de risc. Progresele obtinute in ultimii ani se datoresc si unei bune supravegheri a bolnalor cu leziuni precanceroase, permitand un diagnostic precoce al cancerului ce ofera o mai mare rezecabilitate.
