Extensia cancerului gastric se face din aproape in aproape sau la distanta, pe mai multe cai:
- contiguitate, in suprafata si in profunzime, de-a lungul si in grosimea peretelui, cuprinzand
stomacul in totalitate. Extensia in profunzime se face pana la seroasa si, de aici, la organele vecine - ficat, pancreas, suprarenale, colon, rinichi, cula biliara si la peritoneu (schema 1);
- limfatica, reprezinta extensia de electie si precoce a cancerului gastric (60%) cuprinzand ganglionii regionali, ajungand pana la cei supraclavi-culari de partea stanga (gg. Virchow-Troisier), scazand rata de supravietuire de la 50% la 20% la 5 ani. Ariile de drenaj limfatic ale stomacului sunt in numar de 4 si ele sunt descrise la anatomia stomacului;
- sangvina, pe cale venoasa, in principal in ficat (49%) apoi pulmon (3,3%) suprarenale,
ovare (1,4%) oase (1,1%) tiroida, ganglion supraclavicular (8%) si perete abdominal, cu aparitia metastazelor. Aparitia metastazelor, in ficat sau in alte organe, creste mortalitatea pana la 95% in primele 12 luni;
- peritoneala, urmare a invaziei seroasei, cu eliberarea de celule neoplazice, in peritoneu, producand
tumori ovariene (Kruckenberg) sau carcino-matoza peritoneala, cu ascita.
StadializareaIn privinta stadializarii cancerului gastric s-au facut multiple clasificari, unele dintre ele de mai putina importanta.
a) Dukes, stadializeaza cancerul gastric asemanator celui colonie in 3 stadii - A, B si C - fara a tine seama de alti parametri.
b) Astler-Coller, prezinta o stadializare asemna-toare, in 5 stadii, luand in discutie si invazia gan-glionara, ceea ce contribuie la evaluarea prognosticului si a supravietuirii.
c) "Uniunea Internationala Contra Cancerului\" (U.I.C.C), face stadializarea preterapeutica a can-cerelor, in general, pe baza a 3 elemente. (67)
- T - tumora.
-N -
nodulii limfatici.
- M - metastazele.
Pentru stomac, clasificarea se aplica numai car-cinoamelor, pe baza examenelor clinice, imagistice si a explorarii chirurgicale:
T - tumora primara.
Tx - tumora primara nu poate fi apreciata.
To - nu se evidentiaza tumora primara.
Tis - (carcinom in situ) - tumora intraperitoneala fara invazia laminei propria.
Jt - tumora ce invadeaza lamina propria sau submucoasa.
T2 - tumora ce invadeaza musculara proprie sau subseroasa, fara invazia organelor din jur.
T3 - tumora ce depaseste seroasa dar fara invazia organelor adiacente.
T4 - tumora ce invadeaza viscerele adiacente:
colon transvers, ficat, diafragm, pancreas, splina, suprarenale, rinichi, retroperitoneu si perete abdominal.
N - nodulii limfatici regionali reprezentati de nodulii micii si marii curburi, de cei ai arterelor gastrica stanga, hepatica comuna, splenica, trunchiul celiac si ai ligamentului hepato-duodenal.
Nx - nu se pot evalua nodulii regionali.
No - fara metastaze ganglionare regionale.
N-i - metastaze in 1-6 ganglioni regionali.
N2 - metastaze in 7-l5 ganglioni regionali.
N3 - metastaze in peste 15 ganglioni regionali.
M - metastaze la distanta.
Mx - nu pot fi evaluate.
Mo - fara metastaze la distanta.
Mi - prezenta metastazelor la distanta.
Clasificarea exacta se face postterapeutic, se noteaza cu simbolul pTNM si corespunde categoriilor de T, N si M. Pentru silirea categoriei No este obligatorie examinarea a cel putin 15 noduli limfatici.
Pe baza acestor elemente, carcinoamele gastrice au fost grupate in 4 stadii (el I).
In afara de acesti parametri, in clasificarea TNM se are in vedere si gradingul histopatologic al tumorii. G - gradul histopatologic.
Gx - gradul de diferentiere nu poate fi precizat.
G1 - tumori bine diferentiate.
G2 - tumori moderat diferentiate.
G3 - tumori slab diferentiate.
G4 - tumori nediferentiate.In plus, dupa actul chirurgical, se apreciaza daca exista tesut tumoral restant: R - tesut tumoral restant.
Rx - nu se poate aprecia prezenta de resturi tu-morale.
Ro - nu exista tesut tumoral restant macro-scopic.
Ri - prezenta de tesut tumoral microscopic.
R2 - tesut tumoral restant,apreciat macroscopic.
d) Clasificarea japoneza, imparte carcinoamele gastrice in 4 stadii, in raport cu profunzimea tumorii si invazia ganglionilor limfatici:
- Stadiul I: tumori ce nu invadeaza subseroasa si fara invazie ganglionara.
- Stadiul II: tumori ce ajung in subseroasa cu invazia ganglionilor locali.
- Stadiul III: tumori ce cuprind seroasa cu invazia ganglionilor regionali;
- Stadiul IV: tumori cu invadare ganglionara la distanta si metastaze.In plus, japonezii identifica 16 grupe ganglionare limfatice, impartite in 3 statii (14, 38). Grupul 1 - paraesofagian drept;
2 - paraesofagian stang;
3 - de-alungul curburii mici;
4 - de-alungul marii curburi;
5 - suprapiloric drept (a. gastrica dreapta);
6 - subpilorici;
7 - de-alungul arterei gastrice stangi;
8 - sateliti ai arterei hepatice comune;
9 - ai trunchiului celiac;
10 - din hilul splinei;
11 - de-alungul arterei splenice;
12 - din ligamentul hepato-duodenal;
13 - retroduodenopancreatici;
14 - la originea arterei mezenterice superioare;
15 - de-alungul arterei colice medii;
16 - paraaortico-cavi.
Aceste grupe au fost divizate in 3 statii:
I - grupele 1-6.
II - grupele 7-l1.
III - grupele 12-l6.In raport de sediul tumorii si de caile de drenaj limfatic, alti autori considera 4 stadii ganglionare (38):
I - pana la 3 cm de tumora;
II - intre 3-5 cm;
III - intre 5-l0 cm;
I- la distanta.
