Infectia toxoplasmica acuta, in general benigna, fara consecinte la persoane imunocompetente, poate avea repercusiuni in sarcina. La femei grade exista riscul transmiterii transplacentare a parazitilor, cu contaminarea fetala si producerea toxoplasmozei congenitale [6].
Cuprins:
Contaminarea fătului şi producerea toxoplasmozei congenitale este posibilă doar īn cazul unei primoinfecţii materne. Dacă infecţia maternă are loc īnainte de concepţie, nu există riscul infecţiei congenitale. Riscul există pentru o singură sarcină, sarcinile ulterioare fiind protejate de anticorpii formaţi. Primoinfecţia este rară la femeile imunocompetente (7%). La femeile imunocompromise, există şi posibilitatea acutizării unei infecţii cronice [6].
Toxoplasmoza maternă nu este echivalentă cu toxoplasmoza congenitală, transmiterea la făt a paraziţilor fiind condiţionată de colonizarea placentei. īn absenţa infectării placentei copilul se naşte sănătos
[2]-
Riscul transmiterii infecţiei materne la făt, se poate evalua astfel:
- īn primele 4 luni de gestaţie, placenta este de talie redusă şi permite rar trecerea toxoplasmelor. Dacă mama se contaminează īn aceasta perioadă, riscul transmisiei la făt este minim;
- după primele 4 luni de gestaţie, placenta este mai bine dezvoltată, vascularizată şi riscul transmisiei toxoplasmelor la făt creşte [2].
Gravitatea leziunilor la copilul infectat, este invers proporţională cu vārsta sarcinii: copiii contaminaţi īn primele 4 luni de gestaţie sunt expuşi la leziuni severe şi la forme grave de toxoplasmoza congenitală, uneori mortale sau sechelare. In ultimele luni de gestaţie, gravitatea atingerii fetale scade: copiii contaminaţi dezvoltă rar forme grave de toxoplasmoza congenitală dar fac frecvent forme benigne sau chiar forme latente, nemanifeste clinic la naştere [2],
Explicaţia diversităţii formelor de manifestare ale toxoplasmozei congenitale, rezidă din particularităţile de transmitere a parazitului şi perioada contaminării materne:
- Contaminarea fetală īn primul trimestru al sarcinii este rară, majoritatea copiilor (83%) nu sunt infectaţi, se nasc sănătoşi (īndemni de toxoplasmoza), dar din cei infectaţi congenital, 60% fac forme grave [6].
- Dacă infecţia maternă se produce īn trimestrul al doilea al sarcinii, procentul contaminării fetale creşte (la aproximativ 35%), dar scade procentul formelor grave, care sunt īntālnite doar la aproximativ 30% din copiii infectaţi [6].
- Dacă infecţia maternă are loc īn trimestrul III de sarcină, riscul contaminării fetale este crescut (la 65%), dar copiii infectaţi nu dezvoltă forme grave [6].
Datorită stadiului placentar, infecţia fetală nu este concomitentă cu infecţia maternă, se produce mai tārziu, ceea ce permite intervenţia terapeutică, īn cazul depistării precoce a infecţiei materne.
Gravitatea atingerii fetale este influenţată de nivelul imunitar: parazitul transmis īn primele luni de sarcină, atinge un fetus imatur imunologic şi neprotejat de anticorpii materni. Fetopatia rezultată va fi gravă. Transmiterea tardivă, īn ultimele luni de gestaţie, permite transferul concomitent al anticorpilor materni, care asigură o protecţie pasivă, minimalizānd atingerea fetală (limitează diseminarea parazitului īn organismul copilului).
Evoluţia clinică |
sus  |
Toxoplasmoza congenitală poate evolua diferit, conturāndu-se următoarele forme de manifestare: latente, benigne şi grave.
Formele latente, asimptomatice, au doar exprimare serologică. Copiii sunt aparent sănătoşi la naştere dar prezintă riscul unei atingeri oculare tardive (corioretinită), sau a unor sechele neurologice [2,6,15].
Formele latente inaparente, sunt cele mai frecvente (55-80% din copiii cu infecţie congenitală). Este necesar un tratament corespunzător şi supravegherea periodică a acestor copii.
Formele benigne, monosimptomatice la naştere (20%), constau īn corioretinită sau caicifieri intracerebrale izolate, la un copil cu bilanţ neurologic normal.
Formele grave (10%), cu malformaţii congenitale pot fi neurologice şi viscerale:
. Forme grave neurologice se manifestă ca o encefalomielită. īnsoţită uneori de malformaţii craniene (hidrocefalic, microcefalie sau macrocefalie). Copiii prezintă convulsii, tulburări de tonus (fie hipotonie, fie hipertonie cu contractură generalizată), fenomene bulbare, asociate cu semne oculare (corioretinita pigmentară, microftalmie, strabism, nistagmus) şi calcifieri intracraniene, aproape patognomonice [2,15]. Evoluţia acestei forme este severă, cu deces īn primele săptămāni sau luni de la naştere. īn cazul supravieţuirii copiii rămān cu sechele neurologice grave [2]. .
Formele grave viscerale, care se manifestă prin hepatosplenomegalie, limfadenopatie, icter, hemoragii mucoase, anemie, corioretinita, modificarea LCR, sunt forme la limita posibilităţilor terapeutice [2].
Moartea fătului īn uter (2%) şi avortul sunt alte consecinţe ale toxoplasmozei congenitale, survenind īn special, īn primul trimestru al sarcinii [6,15].
Manifestările toxoplasmozei congenitale sunt similare cu ale altor infecţii congenitale. Probabil este mai crescută incidenţa corioretinitei, a calcifierilor cerebrale şi a hidrocefaliei [6].
Sechelele neurologice majore includ: retardare mintală, convulsii, tulburări vizuale sau auditive (surditate), spasticitate, hidrocefalie.
Incidenţa sechelelor neurologice este crescută īn toxoplasmoza congenitală, 85% din copii dezvoltānd retardare mintală, 80% convulsii, 75% spasticitate [2].
Corioretinita sau retinita focală necrozantă, se dezvoltă de obicei bilateral, este progresivă şi conduce la orbire. Majoritatea autorilor consideră corioretinita ca şi o consecinţă a infecţiei congenitale. Copiii pot fi asimptomatici la naştere, dar corioretinita poate apărea ca prima manifestare a infecţiei congenitale, tardiv la aproximativ 3-4 ani, la 14 ani şi chiar la adult (la 30-40 ani dar nu peste 40 de ani). Prin aplicarea terapiei, evoluţia corioretinitei este favorabilă, cu revenirea incompletă a vederii. La 13-30% din bolnavi este posibilă recăderea, dar aceasta este rar īnsoţită de semne şi simptome clinice [6].
Diagnosticul infecţiei toxoplasmice acute la persoanele normale imunocompetente nu este necesar. In schimb, este foarte important diagnosticul toxoplasmozei īn sarcină, datorită riscului de contaminare fetală.
In cazul depistării unei infecţiei toxoplasmice acute la femeia gravidă este necesară instituirea terapiei şi depistarea atingerii fetale -diagnosticul toxoplasmozei fetale, pentru o eventuală īntrerupere de sărcina .
Se impune diagnosticul toxoplasmozei congenitale Ia copii născuţi de femei cu infecţie toxoplasmică acută, īn evoluţia sarcinii, pentru o terapie corespunzătoare precoce.
I. Diagnosticul infecţiei toxoplasmice acute īn sarcină
Se realizează prin diagnostic parazitologic şi serologic.
Diagnosticul parazitologic oferă rareori rezultate pozitive. Paraziţii se pot izola sau detecta īn sānge, alte fluide ale organismului şi īn biopsii ganglionare.
Izolarea toxoplasmelor este posibilă prin cultivare pe culturi celulare, ou embrionat şi prin inoculare la şoarece.
Cultivarea pe culturi celulare, ou embrionat asigură un diagnostic precoce īn 4-5 zile.
Inocularea intraperitoneală la şoarece permite evidenţierea toxoplasmelor īn lichidul peritoneal, după 6-10 zile de la inoculare, īn frotiuri colorate May Grtlnwald Giemsa. Dacă rezultatul este negativ şi şoarecele nu moare, după 6 săptămāni se testează prezenţa īn serul acestuia a anticorpilor antitoxoplasmici, prin testul de colorare vitală şi se recomandă sacrificarea sa pentru efectuarea de secţiuni de organe (cerebrale, splenice, pulmonare), īn care se pot vedea chisturi toxoplasmice prin coloraţia May Grunwald Giemsa [6,11].
Detectarea toxoplasmelor şi a antigenelor toxoplasmice īn fluidele organismului se realizează īn laboratoarele specializate prin: ELISA, imunofluorescenţă, imunoperoxidază [6].
Diagnosticul serologic este cel mai mult folosit. Se utilizează următoarele tehnici de detectare a anticorpilor antitoxoplasmici:
Testul lizei - testul Sabin Feldmann (dye test, testul de colorare vitală) este o tehnică globală de testare a anticorpilor antitoxoplasmici, la care s-a renunţat īn prezent [6,11].
Tehnicile actuale care urmăresc evidenţierea separată a anticorpilor antitoxoplasmici de clasa IgM sunt: IF, ELISA, ISAGA.
. Imunofluorescenţă (IgM-IF) sau testul Remington se pozitivează la o săptămānă de la debutul bolii, atinge valori maxime la 1-1,5 luni şi se negativează după 3-4 luni [2,6,11].
. ELISA (IgM-ELISA) este superioară IgM-IF, avānd o sensibilitate şi specificitate crescută [6].
. Reacţia de aglutinare directă a toxoplasmelor pe suport (ISAGA -Immunosorbent agglutination assay) se pozitivează īn 3-4 zile de la infecţie. Este considerată ca tehnică de referinţă īn depistarea precoce a IgM, permiţānd diagnosticul contaminărilor recente .
Tehnicile de detectare a anticorpilor antitoxoplasmici de clasa IgG sunt: IgG-IF, ELISA (IgG-ELISA). Este necesară urmărirea īn dinamică a IgG (se lucrează pe probe perechi de seruri).
Interpretarea reacţiilor serologice
Reacţiile serologice trebuie efectuate īn cadrul examenului prenupţial sau la debutul sarcinii.
Femeile cu serologie IgG antitoxoplasmică pozitivă la examenul prenupţial nu prezintă riscul infecţiei īn cursul sarcinii, avānd o imunitate protectoare, cāştigată īn urma unei infecţii toxoplasmice anterioare [6].
La femeile cu serologie negativă la examenul prenupţial sau la care nu s-a efectuat un examen prenupţial, este necesară supravegherea serologică la debutul sarcinii cānd pot fi īntālnite următoarele posibilităţi:
1. Serologie IgM negativă, IgG pozitivă, stabilă, īn probe perechi la 15 zile, 1 şi 2 luni, de la debutul sarcinii, relevă imunitate protectoare faţă de infecţia toxoplasmică, prin anticorpii reziduali după o infecţie toxoplasmică anterioară. Nu există risc de toxoplasmoză acută şi de transmitere la făt, īn cursul sarcinii şi nu sunt necesare controale ulterioare [2].
2. Serologie IgM şi IgG negativă, semnifică absenţa imunităţii protectoare, femeia fiind neimună, susceptibilă de a contacta infecţia toxoplasmică īn timpul sarcinii.
3. Serologie pozitivă: prezenţa IgM; seroconversia IgG antitoxoplasmice la debutul sarcinii sau īn cursul sarcinii, semnifică infecţia acută toxoplasmică. Este necesară precizarea perioadei de contaminare, pentru evaluarea riscului de transmitere fetală şi depistarea atingerii fetale [2].
II. Diagnosticul toxoplasmozei fetale
Pentru depistarea atingerii fetale se pot efectua 3 tipuri de investigaţii:
1 .Ecografia oferă date semnificative din săptămāna a 18-a de sarcină. Se practică periodic, la 4 săptămāni. Ecografia evidenţiază malformaţiile congenitale dar nu şi formele latente sau monosimptomatice [2,6].
2.Analiza sāngelui fetal necesită recoltarea de sānge din cordonul ombilical, sub control ecografic, şi este posibilă din săptămāna 20-24 de sarcină. Practicarea acestei metode este controversată, fiind riscantă pentru făt. Urmăreşte evidenţierea īn sāngele cordonal a paraziţilor prin inoculare pe culturi de celule, ou embrionat, şoarece sau a anticorpilor antitoxoplasmici de clasa IgM, prin reacţii serologice.
Reacţiile pozitive constituie argumente majore īn favoarea unei contaminări fetale, dar fără valoare prognostică asupra gravităţii atingerii fetale [2,6].
3.Analiza lichidului amniotic recoltat prin amniocenteză, se poate efectua din săptămāna a 18-a de sarcină. Urmăreşte izolarea toxoplasmelor prin inocularea lichidului amniotic, pe culturi celulare sau la animale [2].
III. Diagnosticul toxoplasmozei congenitale se efectuează la copiii născuţi de femei cu infecţie acută toxoplasmică diagnosticată īn timpul sarcinii, pentru a depista cāt mai precoce copiii infectaţi [2,6].
Diagnosticul se stabileşte prin reacţii serologice, urmărindu-se detectarea anticorpilor antitoxoplasmici, prin tehnicile menţionate. Evidenţierea IgG antitoxoplasmice la nou născut, nu are semnificaţie, pentru că pot fi anticorpi materni transmişi transplacentar, dar detectarea IgM antitoxoplasmice la nou născut relevă infecţie congenitală, fiind anticorpi sintetizaţi de făt. IgM se căuta la 5-10 zile de la naştere, timp necesar pentru dispariţia IgM materne, transmise accidental īn timpul travaliului. Pentru a diferenţia IgM materne, transmise ocazional la făt, īn cazul unei placente patologice, de IgM neosintetizate de făt, se recomandă practicarea unei imunelectroforeze developate (ELIFA) [2].
Un profil imunologic diferit mamă-copil, cu apariţia la copil a anticorpilor neosintetizaţi, diferiţi de cei materni, este un argument major pentru contaminarea copilului.
Interpretarea rezultatelor serologice.
a) nou născut clinic sănătos, fără IgM timp de 2 luni de la naştere, este un copil neinfectat (indemn de toxoplasmoză).
b) nou născut clinic sănătos, cu IgM antitoxoplasmice este un copil cu toxoplasmoză congenitală latentă.
c) la un nou născut malformat sau cu alte manifestări clinice de infecţie congenitală, detectarea IgM antitoxoplasmice, permite confirmarea diagnosticului de toxoplasmoză congenitală clinic manifestă sau malformaţie congenitală de etiologie toxoplasmică [2].
Medicamentele folosite īn terapia toxoplasmozei sunt Rovamicină, Fansidar, Malocid-Adiazina (asociere Pirimetamină cu Sulfadiazină).
Rovamicină (Spiramicina) un macrolid activ asupra Toxoplasmei gondii, are o bună persistenţă tisulară şi este foarte bine tolerat, putānd fi folosit īn terapia femeii gravide şi a nou-născutului.
Fansidarul (asociere Pirimetamină cu Sulfadoxină) are efecte secundare (hematotoxicitate, hipersensibilitate). Se administrează asociat cu acid folie sau acid folinic (Lederfolină), pentru atenuarea efectelor secundare.
Biseptolul şi Clindamicina nu sunt recomandate īn tratamentul de rutină al gravidelor şi al nou născutului. Se prescriu la imunodeprimaţi.
Corticoterapia este necesară īn caz de persistenţă a adenopatiilor sau īn toxoplasmoza oculară recidivantă.
Terapia infecţiei toxoplasmice acute la persoane imuno-competente. In formele inaparente nu este necesară terapia medicamentoasă, iar formele simptomatice se tratează cu Rovamicină.
Terapia infecţiei toxoplasmice acute īn sarcină
La femeia gravidă, depistarea unei infecţii acute impune instituirea tratamentului medicamentos cu Rovamicină zilnic, pānă la naştere. īn cazul contaminării īn trimestrul III al sarcinii, se poate folosi Rovamicină sau Fansidar (o doză/săptamānă) [2,6].
Terapia toxoplasmozei congenitale
La nou născut este necesar tratamentul de durată, īn funcţie de gravitatea atingerii fetale.
a) la copilul īndemn de toxoplasmoza, născut de o mamă cu infecţie toxoplasmică īn evoluţia sarcinii, se indică Rovamicină zilnic, timp de 2 luni şi supraveghere serologică pānă la 9-24 luni [2].
b) la copilul cu infecţie congenitală latentă, pentru prevenirea recidivelor şi a complicaţiilor tardive, se indică Rovamicină timp de o lună, apoi Fansidar timp de 18-24 luni, cu supraveghere serologică postterapeutică 1-3 luni şi anuală pānă la pubertate. īn caz de acutizare a infecţiei latente, este necesară o nouă cură de Fansidar timp de 3-4 luni [2].
c) la copilul cu manifestări clinice, indiferent de tabloul clinic se prescrie Rovamicină 3 luni apoi Fansidar 18-24 luni, cu supraveghere completă pānă la doi ani şi serologică anual pānă la pubertate. īn unele forme, este necesară o corticoterapie de scurtă durată, īn altele intervenţie chirurgicală [2,6].
īn absenţa vaccinării, toate măsurile profilactice vizează profilaxia toxoplasmozei congenitale, prin evitarea contaminării gestantelor neimune, asigurarea unei depistări serologice precoce, pentru a permite tratamentul imediat al toxoplasmozei, īn timpul sarcinii.
Profilaxia toxoplasmozei comportă trei aspecte: depistarea sarcinilor cu risc, respectarea regulilor igienico-dietetice, tratamentul precoce al femeilor gravide infectate.Depistarea sarcinilor cu risc, a gravidelor neimune, se realizează fie īn cursul examenului prenupţial, fie la īnceputul sarcinii, prin efectuarea de reacţii serologice, la toate femeile al căror status imunitar nu este cunoscut. La toate femeile seronegative se impun controale serologice lunare, pānă la naştere pentru a depista o eventuală infecţie toxoplasmică acută.
Femeile gravide seronegative trebuie să respecte normele igienico-dietetice: evitarea consumului de carne insuficient preparată termic, spălarea fructelor şi legumelor, evitarea contactului cu pisicile.
De importanţă majoră este tratamentul precoce al infecţiei toxoplasmice īn evoluţia sarcinii. Terapia reduce cu 50% riscul transmiterii fetale şi a atingerii fetale grave [2,6].
Datorită caracterului aleator al transmisiei infecţiei de la mamă Ia făt toxoplasmoza nu constituie o cauză medicală sistematică de īntrerupere a sarcinii. Detectarea unor malformaţi fetale prin ecografie permite īntreruperea sarcinii [2].
Patogenie
