214
Leo X. Liu, Peter F. Weller
CAPITOLUL 214
Tratamentul infectiilor parazitare
1295
TRATAMENTUL INFECTIILOR PARAZITARE
Chimioterapia afectiunilor parazitare face obiectul unor probleme potentiale. Cunoasterea biologiei fundamentale si a meolismului parazitilor eucariotici nu este inca avansata. Multe substante medicamentoase antiparazitare esentiale, cum ar fi clorochina sau dietilcarbamazina, au fost utilizate timp de decenii fara intelegerea deplina a mecanismelor lor de actiune. In cazul unei boli cum este malaria data de P. falciparum, care produce imense suferinte si numeroase decese pe tot globul, aparitia rezistentei la medicamente ridica o problema urgenta. Deoarece majoritatea infectiilor parazitare afecteaza in primul rand populatia tarilor sarace si in curs de dezvoltare, exista putine initiati comerciale de a dezvolta si lansa pe piata medicamente antiparazitare.
Totusi, introducerea in ultimii ani a unor noi substante, precum meflochina, praziquantelul, albendazolul si irmectina, a ameliorat tratamentul in cazul catorva infectii parazitare. Tabelul 214-l rezuma tratamentul medicamentos in cazul celor mai frecnte parazitoze. in continuare sunt prezentate informatii referitoare la indicatiile, efectele adrse si contra-indicatiile substantelor medicamentoase. Medicamentele aflate in curs de cercetare de catre Administratia pentru Alimente si Medicamente (Food and Drug Administration - FDA) pentru o anumita indicatie parazitara sunt marcate cu un asterisc (*). Alte medicamente, marcate cu o cruce (r), este posibil sa nu fie in general disponibile in Statele Unite, dar pot fi obtinute prin intermediul Serviciului pentru Medicamente al CDC, Atlanta, GA 30333 (telefon 404-639-3670). Tratamentul medicamentos antiparazitar pentru copii sau femeile gravide, ori in cazul unor situatii rare este detaliat in text.
Albendazolul* Acest derivat benzimidazolic este activ fata de o gama larga de helminti, dar in prezent este disponibil numai de la producator (Smith-Kline Beecham). Albendazolul este medicamentul de electie pentru tratamentul medicamentos al
chisturilor hidatice, fiind de asemenea util ca auxiliar in tratamentul chirurgical. Eficient in cazul cisticercozei, el este de asemenea promitator in cazul multor infectii determinate de nematode intestinale si tisulare, fiind mai putin toxic decat chii compusi imidazolici. Reactiile adrse la albendazol includ
diareea sporadica si durerile abdominale; utilizarea sa in timpul sarcinii este contraindicata.
Benznidazolul* Acest derivat nitroimidazolic, in prezent nedisponibil in Statele Unite, poate ameliora evolutia bolii Chagas acute. Printre efectele adrse frecnt intalnite se numara rash-ul,
greturile si
nevrita periferica.
Bitionolul1 Acest medicament este utilizat in tratamentul fasciolozei si paragonimiazei. Sunt frecnte efectele adrse cutanate si digesti.
Cloroguanida* Acest derivat pirimidinic (cunoscut si ca proguanil) este activ impotriva formelor preeritrocitare intrahepatice ale Plasmodiumfalciparum si, posibil, Plasmodium vivax. Utilizarea sa este, in limite largi, limitata la profilaxia malariei (in combinatie cu clorochina) in zonele Africii unde P. falciparum rezistent la clorochina nu este inca larg prevalent. Totusi, focare de rezistenta la cloroguanida exista in multe regiuni si esecurile clinice cu acest agent sunt frecnte. Cloroguanida nu este autorizata in Statele Unite dar este comercializata in Canada, Europa si Africa.
Clorochina Acest antimalaric de prima importanta este o 4-aminochinolona care distruge rapid schizontii si gametocitii de P. vivax, P. ovale, P. malariae si tulpinile susceptibile de P. falciparum. Din pacate, in multe regiuni, P. falciparum este rezistent la clorochina, iar in Oceania rezistenta a aparut si la P. vivax. Clorochina este inca eficace in tratamentul si profilaxia malariei in regiunile in care nu s-a dezvoltat inca rezistenta. Daca fosfatul de clorochina nu este disponibil, sulfatul de hidroxiclorochina (mai frecnt folosit ca agent antiartritic) poate fi folosit cu eficienta; 400 mg din ultimul sunt echivalente cu 500 mg din primul. Folosirea clorochinei este sigura la copii si la femeile gravide. Efectele adrse pot include disconfortul abdominal, cefaleea si ametelile.
Dietilcarbamazina Acest derivat piperazinic ramane medicamentul de electie in filariozele limfatice, in ciuda reactiilor adrse. Mecanismul de actiune al dietilcarbamazinei nu este clar, dar in vivo are o actiune microfilaricida. Efectele adrse sunt in general proportionale cu gradul infectiei cu micro filarii si cuprind febra, cefaleea, ametelile si exacerbarile tranzitorii ale limfangitei. in oncocercoza, substanta produce prurit intens si simptome oculare si constitutionale (reactie Mazzotti) si de aceea a fost inlocuit cu irmectina. Dietilcarbamazina este eficace in tratamentul si profilaxia infectiei date de Loa loa si a fost folosita in sindromul larva migrans visceralis. Medicamentul nu este disponibil comercial in Statele Unite; cantitati limitate pot fi obtinute de la producator (Wyeth-Ayerst).
Diloxanid furoat^ Acest agent amoebicid este putin absorbit, fiind activ doar fata de amoebele luminale. Modul sau de actiune nu este cunoscut. Efectele adrse - usoare -cuprind flatulenta si disconfortul digestiv.
Eflornitina Cunoscuta de obicei ca difluorometilornitina sau DFMO, aceasta substanta este eficienta atat in stadiul hemolimfatic, cat si in cel de la nilul SNC al infectiilor cu Trypanosoma brucei gambiense (tripanosomiaza africana). in Stalele Unite, eflornitina este disponibila numai de la producator (Merrell Dow). Actioneaza prin inhibarea irersibila a ornitin-decarboxilazei tripanosomiale, desi Trypanosoma brucei rhodesiense este relativ insensibila. Efectele adrse, precum diareea,
anemia si leucopenia, sunt frecnte, dar rersibile.
Furazolidona Acest derivat al nitrofuranului este folosit ca medicatie alternativa in cazul lambliazei. Spre deosebire de alte medicamente folosite in lambliaza, nu este amar si este disponibil sub forma lichida utila in cazul copiilor mici. Pot aparea greturi,
varsaturi si reactii alergice. Medicamentul este un inhibitor al monoaminooxidazei (MAO) si produce, de asemenea, o reactie asemanatoare celei date de disulfiram, atunci cand este asociat consumului de alcool.
Halofantrina Acest antimalaric oral a fost folosit in tratamentul malariei date de P. falciparum rezistent la clorochina. Efectele adrse cuprind durerile abdominale, diareea si pruritul. Este contraindicat in sarcina. Deoarece acest agent determina alungirea intervalelor PR si QT in functie de doza si a determinat bloc atriontricular de grad I, nu trebuie administrat la pacientii cu defecte de conducere. Este utila monitorizarea cardiaca in timpul tratamentului.
Iodochinolul Aceasta oxichinolona halogenata este folosita in amoebiazele neinvazi, in
infectiile cu Dientamoebafragilis si ca alternativa in cazul infectiei cu Balantidium coli. Efectele adrse sunt rare, dar a fost intalnita nevrita optica in cazul utilizarii indelungate de doze excesiv de mari.
Irmectina^ Derivatul semisintetic al irmectinei este in prezent medicamentul de electie in cazul infectiilor cu Onchocerca volvulus. O singura doza orala de irmectina este activa impotriva microfilariilor, dar nu are efect asupra viermilor adulti. Mecanismul sau de actiune nu a fost bine precizat. Irmectina este de asemenea activa impotriva mai multor nematode intestinale si se afla in cercetare pentru tratamentul filariozelor limfatice. Medicamentul este sigur si bine tolerat la copii si adulti, dar siguranta folosirii sale in
sarcina nu a fost precis silita.
Mebendazolul Acest derivat benzimidazolic este eficace fata de dirse nematode intestinale si tisulare, printre care Ascaris, Ancylostoma, Necator, Enterobius si Trichuris si benzimidazolice ar putea actiona prin legarea 6-tubulinei, impiedicand formarea microtubulilor si captarea glucozei. Efectele adrse cuprind dureri abdominale usoare si diaree. Derivatii benzimidazolici pot fi teratogeni la animalele de experienta, de aceea sunt evitati la gravide.
Meflochina Acest antimalaric este activ in stadiile sanguine ale tuturor speciilor de malarie si fata de schizontii de P. falciparum. In prezent, meflochina, un derivat 4-amino-chinolonic, este agentul preferat in profilaxia si tratamentul oral al formelor de malarie rezistente la clorochina. Efectele adrse sunt in general in functie de doza, cuprinzand greturi, ameteala si mai rar varsaturi, diaree, psihoze si crize comitiale. Deoarece a fost asociata cu bradicardia sinusala, meflochina este contraindicata la persoanele care iau beta-blocante si blocante de calciu, nefiind recomandata in asociere cu chinina sau chinidina. P. falciparum rezistent la meflochina se intalneste in regiuni din sud-estul Asiei si in Africa si reprezinta o problema de importanta crescanda. Deoarece siguranta administrarii sale in sarcina nu este inca silita, meflochina trebuie evitata la femeile gravide.
Melarsoprolul^ Acest compus organic cu arseniu este folosit numai in tratamentul tripanosomiazelor africane in stadii tardi, cu interesarea sistemului nervos central. Substanta ajunge in lichidul cefalorahidian in cantitati suficiente pentru a distruge tripanosomele doar in urma administrarii intranoase. Efectele adrse sere sunt frecnte, cuprinzand miocardite, encefalopatii si reactii Jarisch-Herxheimer.
Metronidazolul Acest derivat 5-nitroimidazolic are o actiune energica fata de
bacteriile anaerobe si fata de cateva protozoare, printre care Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis si Balantidium coli. Metronidazolul este medicamentul de electie in lambliaza (desi nu este aprobat de FDA in aceasta situatie) si tratamentul initial in amoebiaza invaziva. Este in general bine tolerat, dar sunt frecnte durerile abdominale usoare, cefaleea,
greata si un gust metalic persistent. Substanta este teratogena la animale si trebuie evitata in stadiile timpurii ale sarcinii. Deoarece produce o reactie asemanatoare celei date de disulfiram, se recomanda abstinenta alcoolica.
NifurtimoxuF Acesta este un compus sintetic al nitrofu-ranului, activ in infectia acuta cu Trypanosoma cruzi. Rata raspunsului este variabila, medicamentul avand un efect redus in boala Chagas cronica. Reactiile adrse, printre care greata, varsaturile, insomnia, cefaleea, ametelile, tremorul, paresteziile si convulsiile, sunt frecnte si corelate cu doza.
Oxamnichina Acest derivat tetrahidrochinolonic este folosit ca alternativa in infectia cu Schistosoma mansoni. In Egipt si in Africa de Sud sunt necesare doze sporite, fiind intalnite si tulpini rezistente. Oxamnichina este bine tolerata, cu rare efecte adrse, precum cefaleea, ameteala, somnolenta si tulburarile digesti. In sarcina este contraindicat.
Paromomicina Acest aminoglicozid oral cu absorbtie redusa este folosit ca tratament alternativ in amoebiaza intestinala. Desi nu este aprobata in acest scop, paromomicina a fost folosita si in tratamentul amoebiazei si lambliazei, in locul metronidazolului, la femeile gravide.
Isetionat de pentamidina Acesta este un compus diaminic aromatic sil, activ fata cateva protozoare patogene, printre care specii de Leishmania si T. brucei gambiense. Mecanismele sale de actiune sunt inca neclare. Reactiile adrse la administrarea parenterala a pentamidinei sunt frecnte, incluzand nefrotoxicitatea rersibila, hipotensiunea acuta, pancreatita, hipoglicemia, aritmiile cardiace, discraziile sanguine si abcesele sterile la locul de injectare.
Piperazina Acest medicament ieftin, utilizat pe scara larga in tarile in curs de dezvoltare in tratamentul ascaridozei si enterobiozei, este un compus anticolinergic cu actiune paralizanta asupra viermilor, permitand eliminarea acestora prin miscarile peristaltice. Tulburarile intestinale, reactiile de hipersensibilitate si ameteala sunt reactii adrse frecnte. Piperazina si pirantel-pamoatul au modalitati de actiune antagoniste si nu trebuie administrate impreuna.
Praziquantelul Acest compus este medicamentul de electie pentru majoritatea infectiilor cu trematode (viermi de galbeaza) si multe infectii cu cestode. Nu este cunoscut mecanismul sau de actiune, dar in schistosomiaze produce paralizia si distrugerea inlisului extern al parazitului, care poate permite ulterior un raspuns imun sinergie al gazdei. Praziquantelul este foarte activ fata de toate schistosomele umane, fata de viermii plati intestinali, cisticerci si alte trematode, exceptand Fasciola hepatica. Efectele adrse includ cefaleea, ameteala, somnolenta si disconfortul abdominal. in cazul neurocisticer-cozei se recomanda doze mai ridicate si corticoterapie antiinfla-matorie auxiliara.
Primachina Acest derivat al 8 -aminochinolonei este singurul medicament standard activ fata de formele intrahepatice de hipnozoiti ale speciilor care produc malaria, fiind folosit in tratamentul radical al malariei date de P. vivax si P. ovale consecutiv tratamentului schizonticid. Are de asemenea o actiune gametocida eficienta. Oxidant puternic, primachina produce hemoliza acuta in prezenta deficitului de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza, inaintea inceperii unui astfel de tratament fiind necesar screening-ul pacientilor expusi la risc. Primachina este contraindicata pe durata sarcinii.
Pirantelul Acest derivat pirimidinic bine tolerat actioneaza asupra nematodelor intestinale, producand paralizia neuro-musculara a viermilor si permitand astfel eliminarea acestora. De regula, o doza unica are efect curativ in cazul ascaridozei, enterobiozei si tricostrongilozei, dar in cazul infectiilor cu viermi cu carlig sunt recomandate mai multe doze. Folosirea sa in sarcina nu este contraindicata.
Pirimetamin-sulfonamida Combinatia dintre pirimeta-mina si sulfadiazina este folosita in tratamentul toxoplasmozei. Dozele ridicate de sulfadiazina necesare produc deseori o deficienta marcata de folat, necesitand aportul de acid folie. Simptomele abdominale si rash-urile sunt de asemenea frecnte. Combinatia dintre pirimetamina si sulfadoxina este activa fata de majoritatea tulpinilor de P.falciparum, desi rezistenta la medicament este din ce in ce mai raspandita. Pirimetamin-sulfadoxina, ca adjuvant al chininei, este inca folositoare in tratamentul oral al malariei produse de P.falciparum rezistent la clorochina, dar nu mai este recomandata in profilaxia malariei din cauza unor reactii rare, sere si fatale, de hipersensibilitate cutanata si hepatita.
Chinina si chinidina Acesti alcalozi de cincona s-au reimpus ca medicamente de prima linie in tratamentul malariei date de P. falciparum, datorita rezistentei tot mai larg raspandite la clorochina. In tratamentul oral al malariei produse de P. falciparum, este recomandata chinina asociata cu un al doilea medicament activ administrat oral (pentru a reduce probabilitatea recurentei). in cazul infectiilor sere care necesita tratament intranos, in Statele Unite este disponibil numai gluconatul de chinidina (care este cel putin la fel de eficace ca si chinina administrata parenteral). Este obligatorie monitorizarea cardiaca pe durata perfuziei cu chinidina, aceasta fiind obligatoriu inlocuita cu chinina orala de indata ce pacientul o poate lua pe aceasta cale. Atat chinina, cat si chinidina pot produce hipoglicemie. Simptomele de cinconism, printre care tinitus-ul, cefaleea, tulburarile vizuale, greata si durerile abdominale, se dezvolta adesea o data cu tratamentul, dar acestea reprezinta doar rareori moti pentru intreruperea administrarii. Chinina orala este folosita - cu clindamicina - si in tratamentul babesiozei.
Spiramicina Aceasta este o alternativa pentru folosirea antifolatilor in tratamentul toxoplasmozei, in special la femeile gravide, pentru care utilizarea acestui medicament este sigura.
Stibogluconatul de sodiu1 (gluconatul antimonic de sodiu) Aceasta solutie parenterala antimonica pentavalenta este medicamentul de electie pentru toate formele de leishma-nioza. Nu se cunosc mecanismele sale de actiune. Efectele adrse includ durerile musculare, rigiditatea articulara, greata, varsaturile si, mai putin frecnt, rash-ul si cardio- si hepato-toxicitatea. Antimoniatul de meglumina, un alt compus antimonic pentavalent, este folosit in multe tari vorbitoare de franceza si spaniola.
Suramina^ Acest derivat complex de uree este medicamentul de electie in tratamentul tripanosomiazei africane precoce. Trebuie administrat intranos si este excretat foarte lent. Efectele adrse, care includ varsaturile, pruritul, urticaria, paresteziile, foto fobia, neuropatia periferica, reactiile anafilactice si afectarea renala, sunt frecnte si pot fi sere.
Tetraciclina si doxiciclina Tetraciclina este eficienta fata de Balantidium coli si Dientamoeba fragilis, fiind de asemenea folosita ca adjuvant al chininei in tratamentul malariei date de P. falciparum rezistent la clorochina. Doxiciclina, un compus cu administrare in doza zilnica unica, poate fi folosita pentru chimioprofilaxia malariei date de P.falciparum rezistent la clorochina. Colorarea dintilor la copii si fotosensi-bilitatea sunt pericole potentiale.
Tiabendazolul Acest compus benzimidazolic mai chi este activ fata de dirse nematode, dar efectele adrse frecnte si sere limiteaza folosirea sa pe cale sistemica in tratamentul strongiloidozei. Aceste reactii adrse cuprind ametelile, greata, varsaturile, somnolenta, pruritul, cefaleea, tulburarile neuro-psihice, hepatita si reactiile de hipersensibilitate, inclusiv Stens-Johnson. in cazul lari migrans cutanate, este folosita o suspensie topica de tiabendazol.
Tinidazolul* Acest compus nitroimidazolic este disponibil numai in afara Statelor Unite pentru tratamentul amoebiazei, giardiozei si tricomoniazei vaginale. Tinidazolul pare sa fie mai eficient si mai bine tolerat decat metronidazolul.
Trimetoprim-sulfametoxazol Aceasta combinatie antifolat este activa in infectiile cu Cyclospora cayetanensis silsospora belii. Efectele adrse sunt in principal datorate sulfameto-xazolului si cuprind toxicitatea cutanata, hepatica si medulara.
