in diagnosticul infectiilor parazitare, piatra de hotar este reprezentata de istoricul atent al bolii pacientului. Aspectele epidemiologice ale bolii sunt deosebit de importante, deoarece riscurile infectarii cu multi paraziti sunt in stransa legatura cu ocupatia, modul de recreere sau calatoriile in zonele cu endemicitate ridicata. Fara cunostinte fundamentale despre epidemiologia si ciclurile vitale ale celor mai importanti paraziti este dificila abordarea diagnostica sistematica a infectiilor parazitare. Clasificarea medicala a celor mai importanti paraziti umani prezentata in acest modul subliniaza distributia geografica, modalitatile de transmitere si localizarile anatomice, precum si stadiile ciclului vital prezente in interiorul organismului uman. Textul si elele au scopul de a servi drept ghid pentru diagnosticul corect al infectiilor parazitare majore si de a indrepta cititorul catre modulele ulterioare, care contin informatii mai cuprinzatoare despre fiecare infectie. Tabelele 213-l pana la 213-3 rezuma distributia geografica, localizarile anatomice si metodele de laborator utilizate pentru diagnosticarea infectiilor parazitare.
Pe langa selectarea procedurilor de diagnostic corecte, medicii trebuie de asemenea sa sfatuiasca pacientii sa se asigure ca probele sunt prelete corect si ca ajung la laborator cu promptitudine. Spre exemplu, diagnosticul filariozei bancro-ftiene nu poate fi confirmat de catre personalul de laborator daca sangele nu este prelet in miez de noapte, cand micro-filariile nocturne sunt active. Personalul de laborator si anatomopatologii trebuie anuntati in prealabil atunci cand se suspecteaza o infectie parazitara. Colaborarea continua cu personalul de laborator si cu anatomopatologii ajuta la cresterea sigurantei ca parazitii din
lichidele corporale sau probele biopsice sunt examinati cu atentie de catre personalul cel mai capabil.
PARAZITII INTESTINALI Majoritatea helmintilor si protozoarelor sunt eliminati din corp prin fecale. Pacientul sau membrii familiei trebuie instruiti sa preleveze fecalele intr-un s curat si sa noteze pe s momentul prelerii. Trebuie evitata contaminarea cu apa, care ar putea contine protozoare libere, vii, sau cu urina. Probele fecale trebuie colectate inaintea ingestiei de bariu sau de alti agenti de contrast pentru proceduri radiologice si inaintea tratamentului cu antidiareice si antiacide, deoarece aceste substante schimba consistenta fecalelor si ingreuneaza detectarea microscopica a parazitilor. Eliminarea ciclica in fecale a majoritatii parazitilor necesita examinarea a minimum trei esantioane prelete la fiecare doua zile. Cand nu se pot evita intarzierile in transportul catre laborator sau cand probele trebuie trimise prin posta, esantioanele fecale trebuie mentinute in alcool polivinilic pentru a conser trofozoitii protozoarelor. Si refrigerarea conser trofozoitii pentru cate ore, iar chisturile de protozoare si ouale de helminti pentru mai multe zile.
Analiza esantioanelor fecale consta intr-o examinare macro-scopica si una microscopica. Scaunele lichide sau de consistenta redusa contin cu mai multa probabilitate trofozoiti ai protozoarelor, dar chisturile protozoarelor si toate stadiile helmintilor pot fi gasite in scaunele formate. Daca
viermii adulti sau segmentele de viermi lati sunt obserti in cabinetul medicului sau in spital, acestia trebuie transportati prompt la laborator sau spalati si conserti in fixator pentru o examinare ulterioara. Singurul vierme lat cu segmente mobile este Taenia saginata, viermele lat bovin, pe care pacientii il aduc uneori medicului. Mobilitatea reprezinta un element distinctiv important, deoarece ouale de T. saginata si cele de T. solium, agentul cisticercozei, nu pot fi deosebite.
Examinarea microscopica a fecalelor ( elul 213-4) nu este completa pana cand nu se examineaza frotiurile umede directe, cele obtinute prin tehnici de concentrare, precum si coloratiile permanente. Medicul trebuie sa insiste ca laboratorul sa efectueze fiecare dintre aceste proceduri inainte de a accepta rezultatul final ca negativ pentru oua si paraziti. Unii paraziti intestinali pot fi detectati cu mai mare usurinta in alte materiale decat in fecale. Spre exemplu, pentru a obtine esantioane din continutul duodenal, este uneori necesar testul firului ("enterotest\") sau inlocuitorii sai comerciali, pentru detectarea Giardiei lambia, pentru Cryptosporidium si larvele de Stron-gyloydes. Tehnica "benzii de scotch\" pentru a detecta oua de oxiuri pe pielea perianala rele uneori si oua de T. saginata depozitate perianal, atunci cand segmentele mobile se dezmembreaza ( elul 213-4).
Pentru realizarea frotiurilor umede in scopul identificarii diferitelor stadii de viata ale helmintilor si protozoarelor, in mod obisnuit se folosesc doua solutii de rutina: ser fiziologic - pentru trofozoiti, chisturi, oua si larve - si o solutie iodata diluata - pentru colorarea
chisturilor si oualor protozoarelor. Solutia iodata nu trebuie niciodata folosita pentru examinarea probelor pentru trofozoiti, deoarece distruge parazitii, precum si mobilitatea lor caracteristica.
Cele mai frecvente doua procedee de concentrare pentru detectarea
chisturilor si oualor in numar mic sunt sedimentarea cu formalin-eter si flotatia cu sulfat de zinc. Tehnica formalin-eter este preferabila, deoarece toti parazitii se sedimenteaza, dar nu toti plutesc. Frotiurile cu coloratie permanenta pentru trofozoiti trebuie preparate inaintea concentrarii. Din concentrat se pot face frotiuri suplimentare colorate pentru chisturi si oua.
In multe situatii, in special pentru diferentierea E. histolytica de alte amoebe, identificarea parazitilor pe frotiu umed sau pe concentrate trebuie considerata ca incercare. Frotiurile cu coloratie permanenta permit studierea detaliilor celulare suplimentare pentru identificare definiti. Coloratia cu fier-hematoxilina este excelenta pentru cazurile critice, dar coloratia tricrom, care poate fi incheiata intr-o ora, este o alternati satisfacatoare ce coloreaza si parazitii din probele conserte in fixator cu alcool polivinilic.
PARAZITII SANGUINI SI TISULARI Protozoarele si helmintii care indeaza tesuturile pun probleme mai dificile in alegerea tehnicilor de diagnostic. Spre exemplu, medicii trebuie sa inteleaga ca aspiratia unui abces hepatic amoebian rele rareori E. histolytica, deoarece trofozoitii sunt localizati in principal in peretele abcesului. Ei trebuie sa-si aminteasca sa ceara examenul sedimentului urinar, pentru ca este cea mai buna metoda de a detecta Schistosoma haematobium la tinerii etiopieni sau la calatorii americani care se intorc din Africa cu hematurie (elul 213-5). Tabelele 213-l, 213-2 si 213-3, care ofera un ghid rapid al distributiei geografice si localizarilor anatomice ale parazitilor tisulari principali, ar trebui sa ajute medicul in selectarea lichidului corporal potrivit sau a sediului
biopsie potrivit pentru examinarea microscopica. Tabelele 213-5,213-6 si 213-7 ofera informatii aditionale despre identificarea parazitilor in esantioane prelete din regiuni anatomice specifice. Procedurile de laborator pentru detectarea parazitilor din alte lichide corporale sunt similare cu cele folosite la examinarea fecalelor. Medicul trebuie sa insiste asupra efectuarii frotiurilor umede, a tehnicilor de concentrare si a coloratiilor permanente pentru toate fluidele corporale. Coloratiile cu tricrom sau cu fier-hematoxilina sunt satisfacatoare pentru toti helmintii tisulari din fluidele corporale altele decat sangele, dar viermii microfilariali si protozoarele sanguine sunt cu mai mare usurinta detectati atunci cand sunt colorati prin metoda Giemsa sau Wright.
Parazitii cei mai frecvent decelati in frotiul de sange prin coloratia Giemsa sunt plasmodiile, microfilariile si tripanosomele africane ( elul 213-5). Majoritatea pacientilor cu boala Chagas se afla in faza cronica, atunci cand Trypanosoma cruzi nu mai este decelabila la examinarea microscopica a Leishmania si T. cruzi pot fi uneori vizualizate in frotiurile colorate obtinute din sangele periferic, dar aspiratele de la nivelul maduvei osoase, ficatului sau splinei sunt cele mai bune surse pentru decelarea microscopica si cultirea Leishmania din boala kala-azar si T. cruzi din boala Chagas cronica. Diagnosticul malariei si diferentierea critica a speciilor de Plasmodium se face prin examinarea microscopica a frotiului colorat in strat subtire sau in picatura groasa ( elul 213-6). Cei mai multi specialisti in malarie prefera coloratia Giemsa, deoarece per ansamblu se obtine o calitate buna si se poate folosi pentru colorarea atat a frotiului in picatura groasa, cat si a celui in strat subtire, fiind sila in climatele
tropicale. Coloratia Wright duce la obtinerea unor frotiuri in strat subtire de o buna calitate si este larg folosita in cele doua Americi; din pacate, se deterioreaza rapid in climatul tropical, deoarece metanolul din compozitia sa este puternic higroscopic. Este necesara realizarea prelerilor din sangele venos si capilar la fiecare 4-l2 h pana la silirea diagnosticului. Frotiul in strat subtire se face pe lame curate, la fel ca frotiul sanguin pentru silirea formulei leucocitare. Frotiul in picatura groasa se realizeaza punand o picatura de sange pe lama si amestecand-o printr-o miscare circulara cu un diametru de aproximativ 2 cm. Eritrocitele din picatura groasa sunt lizate cu apa, iar frotiul in strat subtire este fixat cu metanol pentru a conser morfologia eritrocitelor..
Cu toate ca majoritatea parazitiilor tisulari se evidentiaza cu coloratia clasica hematoxilina-eozina, prelerile bioptice chirurgicale trebuie colorate cu coloratii speciale specifice. Anatomopatologului care examineaza in sala de operatie, obisnuit cu coloratii argentice pentru Pneumocystis carinii si cu colorarea sputei provocate si a biopsiilor transbronsice, trebuie sa i se aduca aminte sa examineze preparatele pulmonare prin frotiuri umede si coloratii cu fier-hematoxilina, pentru oua de helminti si E. histolytica. Clinicianul trebuie sa poata sfatui chirurgul si anatomopatologul in legatura cu tehnicile optime pentru identificarea parazitilor din prelerile obtinute prin anumite proceduri minore specializate ( elul 213-7). Spre exemplu, prelerile cutanate pentru diagnosticul onco-cercozei, prelerile rectale pentru diagnosticul schistosomiazei si biopsiile prin ciupire de la nivelul leziunilor cutanate, pentru identificarea si cultirea speciilor cutanate si cutaneomucoase de Leishmania sunt proceduri simple, dar diagnosticul poate La fel ca
anemiile hipocrome microcitare din
infectiile masive cu viermi cu carlig, alte rezultate modificate, nespecifice, ale analizelor de laborator pot sugera infectia parazitara la pacientii cu expuneri geografice si/sau la mediul inconjurator specific. Documentarea biochimica a cirozei sau sedimentul urinar anormal la un emigrant din Africa ridica cu siguranta posibilitatea schistosomiazei, iar
anemia si trombocitopenia la un calator sau la un emigrant care prezinta
febra sunt unele dintre caracteristicele fundamentale ale malariei. Tomografia computerizata si rezonanta magnetica contribuie de asemenea la diagnosticul multor infectii cu paraziti tisulari si au devenit tehnici de mare loare in diagnosticul neurocisticercozei si toxoplasmozei cerebrale.
DECELAREA ANTICORPILOR SI A ANTIGENELOR
Dupa cum se arata in elul 213-9, exista diverse teste de identificare a anticorpilor pentru majoritatea parazitilor tisulari importanti. Testele pentru decelarea anticorpilor cuprinse in ele sunt disponibile la Centrele pentru Controlul si Prevenirea Bolilor (CDC) din Atlanta - Georgia. Rezultatele majoritatii testelor serologice care nu sunt incluse in ele, sau nu sunt oferite de CDC, trebuie interpretate cu atentie.
Valoarea eluarii anticorpilor este limitata in cazul viermilor filariali si a plasmodiilor. Detectarea anticorpilor anti-plasmo-dium este in special un instrument epidemiologie, de utilitate limitata pentru silirea diagnosticului de malarie la pacientii individuali. Antigenele filariale reactioneaza incrucisat cu acelea ale altor nematode iar testarile anticorpilor nu disting infectia din antecedente de cea curenta. In contrast, un rezultat negativ la un calator in America sau Europa exclude diagnosticul de filarioza bancroftiana sau brughiana. Teste promitatoare pentru antigenele filariene in filarioza limfatica nu sunt inca disponibile in kituri comerciale sau la CDC.In ciuda acestor limitari, distributia geografica limitata a multor paraziti tropicali creste utilitatea detectiei anticorpilor ca o masura de silire a diagnosticului la calatorii din tarile industrializate. Pe de alta parte, o mare parte a lumii a fost expusa la Toxoplasma gondii si prezenta anticorpilor IgG nu constituie o doda pentru infectia acti.
Mai putine teste pentru decelarea anticorpilor sunt disponibile pentru diagnosticul parazitilor intestinali. Problema reactivitatii incrucisate, lipsa tehnicilor eficiente de cultura si posibilitatea de diagnosticare in lipsa procedeelor inzive a descurajat investigatia intensi a acestor metode. E. histolytica reprezinta
