INFECTII VIRALE
Hepatita B,
hepatita C si HIV se asociaza frecvent cu boala glomerulara (elul 275-2). Leziunile glomerulare asociate cu infectia cu rusul hepatitei B (HBV) includ glomerulopatia membranoasa, GNMP, nefropatia cu IgA, crioglobulinemia mixta esentiala si poliarterita nodoasa. Cea mai obisnuita este glomerulopatia membranoasa. In zonele endemice cum sunt cele din Asia si Africa, 80-l00% din copin si 30-40% din adultii cu glomerulopatie membranoasa au antigenemie HBV. Antigenele HBV au fost identificate in depozitele imune renale, sugerand formarea complexelor imune in situ ca urmare a atasarii antigenelor HBV sau a formarii complexelor imune circulante continand antigene HBV. In mod caracteristic, pacientii prezinta sindrom nefrotic si hematurie microscopica. Deteriorarea renala si
hipertensiunea sunt rare. Cea mai obisnuita leziune hepatica asociata este hepatita cronica persistenta sau hepatita cronica activa. Exista o preponderenta la barbati si multi pacienti au primit administrari intravenoase de medicamente sau au avut alti factori de risc pentru aparitia HBV. Starea de purtator asimptomatic de HBV este frecvent asociata cu GNMP in zonele endemice. Hipertensiunea si azotemia sunt mai obisnuite cu acest aspect morfologic decat cu glomerulopatia membranoasa. Copin cu glomerulonefrita membranoasa asociata cu HBV au un prognostic bun si aproape doua treimi intra in remisie spontana in 3 ani. BRSF este rara. in opozitie, 30% din adulti dezvolta
insuficienta renala progresiva in 5 ani, cu 10% atingand BRSF. Steroizii si agentii citotoxici sunt contraindicati deoarece conduc la cresterea replicarii rale si inrautatesc boala hepatica. Interferonul alfa poate reduce proteinuria si siliza functia renala la pacientii cu boala progresiva.
Infectia hepatica cu rus C (modulul 295) ar trebui sa fie considerata la toti pacientii cu glomerulonefrita proliferativa crioglobulinemica, GNMP si glomerulopatie membranoasa. Aceste trei entitati clinicopatologice pot reprezenta un spectru al manifestarilor morfologice ale aceluiasi proces patogenic numit boala imuno-infectioasa indusa de HCV. Pana la 30% din pacientii cu infectie cronica cu HCV au un sediment urinar anormal. Infectia cu HCV este apreciata a reprezenta 10-20% din cazurile cu tipul I de GNMP si este o cauza majora a crioglobulinemiei mixte esentiale. Biopsia renala edentiaza trasaturile caracteristice tipului I de GNMP si depozite de IgG, IgM, C3 si/sau crioglobuline. Cei mai multi pacienti se prezinta cu sindrom nefrotic si hematurie microscopica si pot avea cilindrii hematiei. Testele functionale hepatice sunt in mod obisnuit anormale si nivelurile de C3 sunt scazute in mod caracteristic. Anticorpii antiHCV sunt edentiati la cei mai multi pacienti si prezenta ARN-ului ral a fost demonstrata in sange si crioglobuline. O varietate de terapii au fost prezentate ca fiind utile in boala renala indusa de HCV, incluzand steroizii, agentii citotoxici si plasmafereza; cu toate acestea, lipsesc studiile controlate care sa sustina utilizarea lor. Mai recent, a fost demonstrat ca interferonul alfa inlatura antigenemia, scade nivelurile de crioglobuline si silizeaza functia renala. Din pacate, recaderea este obisnuita odata ce medicamentul este intrerupt.
Infectia HIV (modulul 308) a fost asociata cu glomeruloscleroza focala segmentara, glomerulonefrita difuz proliferativa acuta si cu glomerulonefrita mezangio-proliferativa, incluzand nefropatia cu IgA, GNMP si glomerulopatia membranoasa. Clasica si cea mai obisnuita glomerulopatie asociata HIV este glomeruloscleroza focala segmentara, o entitate denumita nefropatie asociata cu rusul imuno deficientei umane (human immunodeficiency rus-associated nephropathy - HIVAN). Aceasta din urma poate fi prima manifestare a infectiei la pacientii altfel asimptomatici. HIVAN este cel mai frecvent intalnita la rasa neagra fata de alte grupuri etnice si este mai frecventa la cei cu HIV care utilizeaza in exces
droguri intravenoase decat la homosexuali. Cu toate acestea, boala a fost descrisa la toate grupurile cu risc crescut, incluzand copin mamelor HIV pozitive. in mod caracteristic,
biopsia renala edentiaza colaps glomerular, inflamatie tubulo-inter-stitiala severa si dilatatii microchistice ale tubilor renali. La microscopia electronica s-au notat o serie de anomalii caracteristice, incluzand incluzii tubuloreticulare in celulele endoteliale glomerulare, celulele tubulare si leucocitele infiltrate, degenerare fibrilogranulara a nucleilor tubul ari si prezenta corpilor nucleari. Trasaturile morfologice deosebesc HIVAN de glomeruloscleroza focala segmentara idiopatica. Mecanismul lezarii celulei
renale este inca studiat. ADN-ul ral a fost gasit in epiteliul renal al pacientilor infectati HIV cu sau fara nefropatie, sugerand ca factori patogenici altii decat infectia celulara sunt raspunzatori pentru inducerea bolii. Corelatiile clinice caracteristice ale HIVAN sunt sindromul nefrotic sever si evolutia rapida spre BRSF care apare in saptamani pana la luni. Supraetuirea cu
dializa este modesta pentru pacientii cu SIDA clinica, in timp ce purtatorii asimptomatici au un prognostic mai bun. Nu exista terapie dovedita pentru HIVAN. Unele rapoarte sugereaza un beneficiu al steroizilor, al IEC si zidovudinei (AZT) in reducerea proteinuriei, dar nu exista studii controlate care sa sustina utilizarea acestora.
INFECTII BACTERIENE ( elul 275-2) Glomerulonefrita cu complexe imune este o complicatie relativ frecventa a endocarditei infectioase (modulul 126). Alte mecanisme ale afectarii renale in endocardita bacteriana includ
infarctul renal embolie, abcese septice, necroza tubulara acuta secundara septicemiei si terapiei medicamentoase, coagulare intravasculara diseminata si nefrita interstitiala acuta indusa medicamentos. in mod caracteristic, pacientii prezinta hematurie microscopica, cilindrii urinari hematiei, piurie si proteinurie modesta (de tip nefrotic la 25% din pacienti) si insuficienta renala usoara, daca apare. Factorul reumatoid este prezent in 10-70% din cazuri si complexele imune circulante in 90%. Nivelurile de complement seric sunt in general scazute. Biopsia renala edentiaza glomerulonefrita proliferativa focala usoara cu depozite de IgG si C3 mezangiale si in peretele capilarelor, ce se vad la imunofluorescenta, si depozite subendoteliale, mezangiale si subepiteliale electrono-dense, ce se vad la microscopia electronica. Uneori, pacientii dezvolta glomerulonefrita necrotizanta difuza cu formatiuni semilunare si prezinta sindrom nefrotic sau GNRP. Glomerulonefrita asociata endocarditei, in mod caracteristic, are un prognostic bun si se rezolva prin eradicarea infectiei de baza.
Glomerulonefrita cu complexe imune complica 1-4% din cazurile de sunturi ventriculoatriale infectate. Nefrita se poate manifesta la saptamani-ani dupa insertia suntului si in mod obisnuit se prezinta cu hematurie microscopica. Sindromul nefrotic apare in 50-60% din cazuri. Patologia renala obisnuita este de aspect membranoproliferativ, desi poate aparea si o proliferare difuza. Imunofluorescenta arata IgM si C3 in peretele capilar si in ariamezangiala, in timp ce depozitele subendoteliale si interpozitia mezangiala se vad la microscopia electronica. O treime din pacienti poate avea deteriorare renala reziduala, in ciuda indepartarii suntului infectat si a rezolvarii infectiei.
Infectiile supurative cum sunt
abcesele intratoracice si intraabdominale, osteomielita si abcesele dentare sunt asociate cu glomerulonefrita. Manifestarile obisnuite sunt hematuria, cilindrii hematiei, proteinuria si insuficienta renala acuta. Oliguria si
hipertensiunea sunt obisnuite. Leziunile patologice renale includ glomerulonefrita proliferativa, membranoproli-ferativa si difuz proliferativa cu semilune. Imunofluorescenta arata depozitele mezangiale si la nivelul peretelui capilar, predominant cu C3, desi pot fi observate si IgG si IgM.
Sindromul nefrotic complica 0,3% din cazurile cu sifilis secundar si 8% din sifilisul congenital. Patologia obisnuita este glomerulopatia membranoasa; totusi, poate aparea si proliferare mezangiala medie si endocapilara. IgG si IgM sunt edente in regiunile afectate la imunofluorescenta, iar antigenele treponemei au fost identificate in glomerulii afectati. C3 si C4 sunt scazute in mod tipic in siflisul congenital. Tratamentul consta in administrarea de penicilina pentru eradicarea infectiei.
Lepra cauzeaza cel mai obisnuit amiloidoza de tip AA; totusi, a fost descris si un sindrom asemanator glomerulonefritei acute poststreptococice.
INFECTII CU PROTOZOARE SI PARAZITI
Proteinuria tranzitorie (50% din cazuri) si sindromul nefrotic (
