Bolile glomerulare de depozit se caracterizeaza prin depozitarea proteinelor anormale, in mod obisnuit imunoglobuline si fragmente ale acestora, in glomerul. Ele includ amiloidoza, boala lanturilor usoare si grele, crioglobulinemia si glomeru-lonefrita fibrilara/imunotactoida. in acest modul ne concentram asupra amiloidozei si bolii de depozit a lanturilor usoare (BDLU). Nefropatia crioglobulinemica este descrisa mai sus la sculitele sistemice.
AMILOIDOZA
Amiloidoza se clasifica in functie de componentele majore ale fibrilelor sale; de exemplu: lanturi usoare de imunoglobuline in amiloidoza AL, serum-amiloid A in amiloidoza AA, beta2 microglobulina in amiloidoza asociata cu
dializa si proteina amiloidica beta in boala Alzheimer si sindromul Down. Depozitele de amiloid contin de asemenea o componenta nonfibrilara denumita componenta P, o glicoproteina serica al cu o mare afinitate pentru componentele fibrilare ale tuturor formelor de amiloid. Amiloidoza AL si AA implica frecvent rinichii, pe cand afectarea in alte forme de amiloidoza este foarte rara.
Exista o suprapunere partiala substantiala a caracteristicilor clinicopatologice din amiloidoza AL si AA. Glomerulii sunt afectati in 75-90% din cazuri, in general in asociere cu afectarea altor organe. Corelatia clinica a depozitarii glomerulare de amiloid este proteinuria cu aspect nefrotic. In plus, peste 50% din pacienti prezinta deteriorarea filtrarii glomerulare la diagnostic. Hipertensiunea apare intr-un procent de 20-25%. Marimea rinichilor este in general normala sau usor crescuta. O mica parte din pacienti se prezinta cu
insuficienta renala datorata depozitului amiloid din scularizatia renala sau cu sindrom Fanconi,
diabet insipid nefrogen sau acidoza tubulara renala datorita implicarii interstitiului tubular. Biopsia rectala si
biopsia din zona grasoasa abdominala rele depozite de amiloid la aproximativ 70% din pacienti si pot inlatura necesitatea biopsiei renale.
Biopsia renala furnizeaza informatii importante daca exista evidente clinice ale implicarii renale. Cele mai timpurii modificari patologice sunt expansiunea mezangiala prin materialul amorf hialin si ingrosarea MBG. In continuare, depozitarea amiloidului are ca rezultat dezvoltarea unei mase nodulare eozinofilice extinse. Cand se coloreaza cu rosu de Congo aceste depozite prezinta birefringenta verde ca merele. In lumina polarizata imunofluorescenta este in general doar slab poziti pentru lanturile usoare de imunoglobuline deoarece fibrilele de amiloid deri in mod obisnuit din regiunile riabile ale lanturilor usoare. Microscopia electronica evidentiaza fibrile de amiloid exratracelulare neramificate, cu diametrul de 7,5-l0 nm. Depozitele de amiloid tubulo-interstitiale si sculare se intalnesc si ele si pot fi ocazional mai bogate decat depozitele glomerulare.
TRATAMENT
Cei mai multi pacienti cu afectare renala in amiloidoza AL dezvolta BRSF in 2 pana la 5 ani. Nici un tratament nu s-a demonstrat a fi compatibil cu imbunatatirea acestui prognostic; cu toate acestea, au fost obtinute unele succese prin combinarea melfalanului cu prednison. Colchicina impiedica debutul nefriopatiei la pacientii cu
febra familiala mediteraneana, dar nu pare a fi utila la pacientii cu boala instalata sau cu alte forme de amiloid. Remisiunea poate fi obtinuta in amiloidoza AAprin eradicarea cauzei. Terapia de substitutie renala se administreaza pacientilor care ajung la BRSF; totusi, supravietuirea la 1 an cu dializa este scazuta (-66%) in atie cu alte cauze de BRSF. Cei mai multi pacienti decedeaza prin complicatii extrarenale, in special boala cardiosculara. Transtul renal este o optiune viabila lapacientii cu amiloidoza AA a caror boala primara a fost eradicata. Transtul este de asemenea o optiune pentru pacientii cu amiloidoza AL, desi cu prognostic modest datorita afectarii organelor extrarenale, ceea ce ii poate exclude ca si candidati. Astfel, supravietuirea este mai redusa prin atie cu alte cauze de BRSF, cea mai mare mortalitate fiind datorata infectiilor si complicatiilor cardiosculare. Recurenta amiloidozei in allogrefa este frecventa, dar rareori duce la pierderea grefei.
BOALA DE DEPOZIT A LANTURILOR USOARE (BDLU)
Afectarea renala complica 90% din cazurile de BDLU si este frecvent trasatura dominanta. Sindromul nefrotic si deteriorarea renala sunt trasaturi caracteristice la debut. Hematuria microscopica apare in aproximativ 20% din cazuri. Excretia defectuoasa de ioni de hidrogen si potasiu si concentrarea urinara pot fi evidente daca lanturile usoare se depoziteaza predominant la nivelul tubilor. Cea mai frecventa leziune patologica la biopsia renala este ingrosarea asemanatoare unei panglici a membranei bazale tubulare datorita depozitarii lanturilor usoare. Expansiunea mezangiala si glomeruloscelroza nodulara se gasesc la aproximativ 33% din pacienti. Aspectul la microscopia optica seamana cu al GNMP idiopatice si al nefropatiei diabetice. Suprapunerea modificarilor semilunare se obser in mod ocazional. Studiile de imunofluorescenta sunt puternic pozitive pentru lanturile usoare monoclonale, in contrast cu amiloidul de tip AL, deoarece regiunea constanta a imunoglobulinei este depozitata in mod caracteristic. Depozitele tisulare in BDLU sunt granulare mai degraba decat fibrilare la microscopia electronica, apar mai amorfe, nu se coloreaza cu rosu de Congo si par a avea o afinitate crescuta pentru membrana bazala.
Prognosticul BDLU este prost cand se asociaza cu mielom multiplu si cei mai multi pacienti evolueaza rapid spre BRSF. S-a constatat ca tratamentul cu melphalan si prednison reduce proteinuria si silizeaza functia renala. in absenta mielomului prognosticul este oarecum mai riabil, la cati pacienti and succes transpantul renal.
MACROGLOBULINEMIA WALDENSTROM ( modulul 114) Aceasta tulburare se caracterizeaza prin proliferare monoclonala a clonei secretoare de IgM din celulele plasmatice. Paraproteina circulanta IgM duce frecvent la dezvoltarea sindromului de hiperscozitate care poate compromite fluxul sanguin renal si RFG. Afectarea renala directa este rara si, cand este prezenta, implica depozitarea unei mari cantitati de material eozinofilic amorf in capilarele glomerulare. Poate aparea si amiloidoza renala.
