Glomerulul este frecvent o tinta lezata intr-o varietate de boli multisistemice mediate imunologic, mai ales vasculite sistemice si LES. Vasculitele sistemice sunt in general clasificate in raport cu marimea vasului inflamat ( modulul 319). Vasculitele vaselor mari sunt boala Takayasu si arterita cu celule gigante. Lezarea glomerulara este extrem de rara in aceste boli.
POLIARTERITA NODOASA CLASICA
Leziunea glomerulara tipica in poliarterita nodoasa clasica (PAN) este colapsul ischemic si tendinta spre atrofie. Trasaturile caracteristice clinice si serologice sunt hipertensiunea, o modificare usoara a sedimentului urinar cu proteinurie subnefrotica,
insuficienta renala lent progresiva, niveluri normale ale complementului seric si absenta anticorpilor citoplasmatici antineutrofilici (antineutrophil cytoplasmatic antibodies - ANCA). Tratamentul cu glucocorticoizi si agenti imunosupre-sori, ca de exemplu ciclofosfamida, permite supraetuirea la 5 ani a aproximativ 80% dintre pacienti in atie cu 10% in situatia cazurilor netratate.
VASCULITELE VASELOR MICI ASOCIATE CU ANCA
Vasculitele vaselor mici asociate cu ANCA sunt granulomatoza Wegener, variantele microscopica si Churg-Strauss ale poliarteritei nodoase si glomerulonefrita pauci-imuna limitata renal. Aceste boli participa la aparitia unui numar de trasaturi clinico-patologice si serologice si pot reprezenta un spectru de manifestari ale unei singure boli. Sunt mai frecvente la albi si pacientii varstnici (in medie 57 de ani) si se observa o usoara preponderenta la barbati. Incidenta lor atinge varful in lunile de iarna si multi pacienti au un prodrom asemanator rozelor, sugerand un rol patogenic al unui agent infectios. in mod caracteristic, pacientii prezinta simptome si semne constitutionale nespecifice cum sunt letargia, starea de rau general, scaderea ponderala, febra, artralgiile si mialgiile. Anomaliile de laborator nespecifice includ o rata rapida de sedimentare, cresterea proteinei C reactive, leucocitoza, trombocitoza si
anemie normocroma, normocitemica. Nivelurile complementului seric sunt in mod tipic normale.
Majoritatea pacientilor cu aceste boli au ANCA circulanti. Nu este clar daca ANCA sunt implicati in patogeneza vasculitelor sau reprezinta numai un epifenomen al procesului vasculitic si se discuta daca titrurile de ANCA sunt necesare pentru monitorizarea actitatii bolii si prezicerea recaderii. Unii ANCA activeaza neutrofilele pregatite de citokine in tro si provoaca lezarea celulelor endoteliale, sugerand un rol patogenic ( modulul 273). Ar trebui notat ca ANCA nu sunt specifici in totalitate pentru vasculite ei fiind gasiti, desi la titruri joase, in unele cazuri (-20%) de boala anti-MBG si la pacientii cu boala inflamatorie a intestinului,
ciroza primitiva si alte afectiuni autoimune.
Pacientii cu boala renala asociata cu ANCA prezinta frecvent un sediment urinar de tip nefritic si proteinurie moderata. Disfunctia renala poate varia de la o scadere usoara in rata de filtrare glomerulara (RFG) la glomerulonefrita rapid progresiva (GNRP). Biopsia renala edentiaza in mod caracteristic glomerulonefrita necrotizanta focala segmentara cu depozite semilunare. Microscopia in imuno fluorescenta si cea electronica sunt remarcabile pentru edentierea numarului mic sau absentei imunoglobulinelor, complementului si depozitelor imune: asa numita glomerulonefrita pauci-imuna. Aceste caracteristici sunt in contrast puternic cu depozitele granulare de IgG si C3 edente din glomerulonefritele cu complexe imune cum sunt purpura Henoch-Schonlein si nefrita lupica. Vasculita asociata cu ANCA raspunde in general la terapia combinata: glucocorticoizi si ciclofosfamida si supraetuirea la 5 ani depaseste in general 75%. Trasaturile distincte, indiduale ale bolilor
renale asociate cu ANCA sunt descrise sumar mai jos.
Granulomatoza Wegener
Afectarea renala apare la 80% din pacientii cu granulomatoza Wegener si variaza de la inflamatie usoara pana la insuficienta renala rapid progresiva. ANCA citoplasmatici sunt detectati la prezentare la 80% din pacientii cu boala renala si in continuare se mai adauga 10%. In mod caracteristic,
biopsia renala edentiaza glomerulonefrita necrotizanta pauci-imuna focala, segmentara, cu depozite semilunare. in contrast cu plamanul, in rinichi granuloamele apar rar.
TRATAMENT
Glucocorticoizii si ciclofosfamida constituie baza tratamentului si leziunea glomerulara se amelioreaza spectaculos. in general, steroizii se administreaza initial prin pulsterapie intravenoasa trei zile consecutiv, urmata de administrarea zilnica orala de 1 mg/kg corp, scazand doza la zero in 3-6 luni. Ciclofosfamida se administreaza in mod caracteristic oral, in doza zilnica de 1-2 mg/kg sau ca pulsterapie intravenoasa lunara de 1 g/m2 de suprafata corporala. Plasmafereza poate fi utila ca accesoriu la pacientii cu nefrita severa ce necesita dializa. Nu mai putin de 30% din pacienti prezinta recadere ce urmeaza dupa remisia indusa medicamentos. O crestere sau persistenta a titrului de ANCA poate prezice recidiva la unii pacienti; totusi, acesta asociere nu este suficient de puternica pentru a justifica tratamentul doar pe baza titrurilor. Dializa si transtul renal permit o excelenta supraetuire pacientilor cu BRSF. Recurenta granulomatozei Wegener in cazul allogrefei este rara. IEC pot ajuta prin incetinirea progresiei spre stadiul final al insuficientei renale.
