Decorticarea corzilor vocale (stripping) se face de obicei cu microscopul operator.
Cordectomia ( 10.A) este excizia unei corzi vocale folosita pentru leziunile mici ale treimii medii ale corzii vocale.\' Este folosita de obicei dupa esecul radioterapiei, coarda pastrandu-si o mobilitate normala. Dupa cordectomie se formeaza o pseudocoarda, astfel ca pacientul prezinta o voce accepila. Poate sa fie scoasa o parte din cartilajul tiroid.
Hemilaringectomia (Delgado35) este o laringectomie partiala "verticala\" care permite excizia unor leziuni limitate ale corzilor cu conserrea vocii. Indicatia este pentru extensia leziunii la o coarda si 5 mm din coarda de partea opusa. De cele mai adeseori aceasta operatie se foloseste pentru leziuni care intereseaza numai o coarda. Este contraindicata pentru corzi fixate. Maximum de extensiune subglotica permis este 8-9 mm anterior si 5 mm posterior, cand cricoidul poate fi pastrat. Extensiunea minima la epiglota, coarda falsa sau aritenoid, este o contraindicatie pentru hemilaringectomie. Rezectia unui aritenoid poate duce la aspiratie.
Ultima alternati o reprezinta laringectomia totala asociata obligatoriu cu evidare ganglionara radicala de partea leziunii, indiferent daca ganglionii sunt sau nu palpabili. Poate fi folosita si ca un procedeu de salre dupa esecul iradierii leziunilor incipiente. Ramane operatia de electie pentru leziunile ansate. Consta in indepartarea in intregime a laringelui, reconstructia faringelui si traheostomie definiti. in carcinoamele ansate ale laringelui, asocierea cobaltoterapiei amelioreaza rezultatele la distanta. Extirparea ganglionilor paratraheali este obligatorie in leziunile subglotice pentru a preveni recidi si indarea ganglionilor mediastinali (Harrisson41, 1971). Aceasta necesita efectuarea unei manubriectomii.
Laringectomia partiala si neolaringele. in trecut toate leziunile extinse sub corzile vocale erau tratate prin laringectomie totala. Recent Ogura6364 si Biller15\'16 au fost promotorii laringectomiei partiale. Astfel au aparut laringectomia orizontala supraglo-tica descrisa de Atanso35, laringectomia frontolate-rala, hemilaringectomia lui Delgado35 etc. Aceste procedee necesita selectarea pacientilor cu grija, pentru a respecta dezideratele oncologice. Au fost aplicate la persoane tinere, in stare sa se adapteze mai usor la tulburarile de deglutitie si aspiratia frecventa in perioada postoperatorie. Se indica biopsii extemporanee din marginile restante pentru certitudinea unei rezectii oncologice. Rontgenterapia preoperatorie se asociaza de principiu pentru a indeparta riscul unor eventuale celule reziduale la periferia tumorii. in aceste conditii Ogura6364 si Biller1516 au relatat supravietuiri de 77% la trei ani.In leziunile localizate se pot practica si larin-gectomii partiale: laringectomia orizontala supraglo-tica tip Alonso35 (. 10.B). Se indica in localizarea canceroasa pe epiglota, pe benzile ventriculare, respectand aritenoizii (cea mai frecventa localizare a cancerului laringian). Conser etajul glotic cu mentinerea vocii si a respiratiei. Cancerul localizat la marginea libera a epiglotei se extirpa prin epiglo-tectomie dupa procedeul lui Huet35 {hio-tiro-epiglo-tectomie). in cazul ca indeaza jumatatea inferioara a epiglotei si benzile ventriculare se foloseste procedeul lui Alonso35. Laringectomia fronto-laterala (Leroux-Robert^) se indica in localizarile tumorale ale comisurii anterioare cu extindere de-a lungul unei corzi, cu mobilitatea pastrata. Include rezectia triunghiulara a unghiului tiroidului si rezeca o parte din aritenoid si apofiza vocala (. 10.C). Laringectomia frontala anterioara se indica in localizarea tumorii in comisura anterioara cu extindere subcomisurala. Se practica foarte rar. Hemilaringectomia (Hautant, Delgado, Aubry35) se indica in cancerul corzii vocale cu extindere la un aritenoid sau la articulatia cricoaritenoidiana (. 10.D). Nu este o hemilaringectomie veriila fiindca pecetea cricoidului si partea posterioara a aritenoidului cu articulatia lui raman neatinse.In caz de dubiu asupra extensiei subglotice, se recomanda laringofisura62 (tirotomia), care deschide vertical cartilajul tiroid pe linia mediana ca o sectiune, in leziunile laringiene supraglotice se poate practica o laringectomie subtotala, cu conserrea cricoidului si cricostomie. Rigiditatea inelului cricoi-dian nu mai necesita utilizarea unei canule de
traheostomie. Laringectomiile partiale au un aport substantial in chirurgia functionala a laringelui beneficiul major fiind conserrea vocii.In carcinomul corzilor vocale supravietuirea peste 5 ani depaseste 90%, in timp ce in cel extins este 70-75% pentru stadiul 2 si 3, iar in stadiul 4 numai de 21%.
Laringectomia totala reprezinta o mutilare fiziologica si psihologica a pacientului. Jumatate din pacienti inta sa foloseasca vorbirea esofagiana, care este metoda cea mai buna de reabilitare vocala dupa laringectomie deoarece nu necesita nici un alt aparat aditional, ci numai un bun foniatru. Vocea esofagiana se produce prin deglutitia urmata de regurgitarea aerului, realizand o vibratie in interiorul faringelui, probabil la nivelul muschiului crico-tiroidian. Cavitatea orala moduleaza acest ton, exact ca tonul provenit din vibratia laringelui. Restul de pacienti care nu sunt capabili sa-si insuseasca vorbirea esofagiana, pot utiliza aparate electrice vibratorii pentru a furniza un sunet in cavitatea bucala, care fi amplificat, putand folosi astfel comunicarii.
Recent au aparut tehnici moderne in chirurgia reconstructi dupa laringectomia totala, care a marcat progrese importante in reabilitarea vocala sau in evitarea traheostomiei. Acestea reprezinta o alta alternati ce permite conserrea vocii, in cazurile in care laringectomia partiala nu este posibila, creand un pseudolaringe. Aceasta se realizeaza prin suturarea traheii, dupa conserrea cricoidului, la osul hioid. S-au folosit numeroase procedee de reconstructie a laringelui dupa laringectomie totala, dar putine au dat rezultate favorabile. Astfel, a fost descrisa crearea unei fistule intre trahee si esofag pentru scurtcircuitarea aerului spre faringe. Problema majora a fost aspiratia, care a fost inlocuita prin inserarea unei proteze in fistula traheoesofagiana. Au fost propuse multiple tehnici, dintre care amintim: suspendarea traheei la hioid. Acest procedeu a fost introdus in Italia in 1970 de catre Serafini. Ulterior a fost perfectionat de Staffieri35, iar in Spania de Vega si a fost introdus in SUA. Acest procedeu ofera o buna posibilitate de conserre a vocii la bolnavi cu tumori ansate ale laringelui. Alt procedeu consta in constructia unui pseudolaringe prin acoperirea stomei traheale restante dupa laringectomie cu un lambou de mucoasa, care se incizeaza realizand o noua glota (Swaminathan77). in Japonia, Kawahara (1987) a imaginat un procedeu de reconstructie dupa faringo-laringectomie totala, in neoplasmele de laringe care au indat faringele, prin interpozitia unui transt liber ileocecal rescularizat, in care cecul este anastomozat cu orofaringele, colonul ascendent adiacent cu esofagul cervical restant si ileonul terminal cu stoma traheala. Acest procedeu extensiv chirurgical reprezinta totusi un model de chirurgie functionala reconstructi cu conserrea vocii si a functiei respiratorii adecte.
Radioterapia. Este indicata pentru cancerul precoce al corzii vocale. Iradierea ganglionara este recomandata numai in stadiile ansate (T2, T3) sau slab diferentiate si numai pe grupul ganglionilor subdigastrici si jugulari mijlocii.
Tratamentul recidivelor. Edemul laringelui, in special la nivelul falselor corzi vocale si a arite-noizilor, sugereaza recidi inaintea aparitiei ragu-selii. De asemenea fixarea corzii vocale implica o recidi locala. Paralizia corzii vocale stangi sugereaza posibilitatea unui cancer pulmonar. Esecul iradierii este salt prin cordectomie, hemilaringec-tomie sau laringectomie totala.
Tratamentul cancerului supraglotic
Alegerea tratamentului. Leziunile precoce se trateaza prin iradiere sau laringectomie supraglotica (Alonso35) cu conserrea vocii, asociata cu evi-dare ganglionara. in cele ansate se recomanda laringectomia totala. Iradierea preoperatorie se recomanda pentru leziunile la limita de rezecabilitate. Se asociaza mai frecvent iradierea postoperatorie.
Leziunile precoce supraglotice {Tv T2 sau T3 incipient). Tratamentul consta in iradiere sau laringectomie supraglotica (Alonso35). Este o operatie de conserre a vocii, care poate duce insa la aspiratie. Vocea este in general accepila. Indicatii: leziuni care intereseaza epiglota, un singur aritenoid, repliul ariepiglotic si falsele corzi vocale. Extensiunea tumorii la corzile aderate, comisura anterioara, la ambii aritenoizi, fixarea, exclud laringectomia supraglotica. Poate fi extinsa la baza limbii pana la nivelul papilelor circumlate, cu conserrea unei artere linguale. Se asociaza cu evi-dare ganglionara radicala uni sau bilaterala; circa 35% din pacienti vor avea ganglioni pozitivi, chiar daca gatul este clinic negativ. Unii autori recomanda iradierea preoperatorie. Cam jumatate din pacienti nu sunt potriviti pentru operatie. Fie ca au un teren biologic precar, fie ca nu coopereaza. Operatia ar fi indicata in special pentru leziuni mijlocii a epiglotei infrahioidiene si a falselor corzi, care sunt adesea substadializate. Leziunile epiglo-
tei supra-hioidiene sau ale pliurilor ariepiglotice sunt tratate de preferinta prin iradiere. Pacientii cu leziuni primare precoce si boala cervicala ansata N2 sau N3, vor primi un tratament combinat. Nu se recomanda doze mari de iradiere la pacientii cu laringectomie supraglotica, deparece duc la limfe-dem masiv al laringelui. in acest caz se prefera iradierea curati a tumorii primare si chirurgia pentru ganglioni. La bolnavii la care tratamentul initial a fost chirurgical se recomanda iradierea postoperatorie, care duce la cresterea incidentei limfe-demului laringian.
Leziunile supraglotice ansate (T3, T4). Se trateaza de obicei prin iradiere. Daca raspunsul este nefavorabil, se trece la laringectomie totala dupa 4 saptamani. Leziunile nepotrivite pentru iradiere, vor fi supuse laringectomiei totale. Daca ganglionii sunt rezecabili, operatia fi tratamentul initial, urmata de iradiere postoperatorie. Daca ganglionii sunt nerezecabili sau la limita, se face iradiere preoperatorie.
Tratamentul chirurgical
Laringectomia supraglotica adesea necesita asocierea unei evidari ganglionare radicale in continuitate cu rezectia tumorii primare. Se rezeca epiglota, ambele plici ventriculare, spatiul preepiglotic si uneori un singur aritenoid. Incizia folosita este incizia modificata a lui Schobinger35 sau incizie in jumatate H. Majoritatea autorilor prefera incizia submandibulara arciforma Latijewski-Freud35. in caz ca este posibil sa fie convertita in laringectomie se prefera incizia in U cu balama superioara descrisa de Gluck-Sorensen35. Se incepe cu disectia cervicala, tesutul celulpganglionar ramanand atasat de membrana tirohioidiana. Se izoleaza pericondrul tiroidului care se conser impreuna cu muschii subhioidieni necesari pentru reconstructie. Se face o sectiune cu ferastraul prin cartilajul tiroid si hioid, astfel ca spatiul preepiglotic este inclus in piesa operatorie. Faringele este abordat deasupra hioi-dului prin lecule. Piesa este indepartata pas-tran-du-se numai aritenoizii si corzile vocale aderate. Daca se sacrifica un aritenoid, coarda trebuie sa fie fixata la linia mediana pentru a preveni aspiratia. Defectul este acoperit prin sutura pericon-drului si muschilor subhioidieni la baza limbii. Dupa 14 zile bolnavul este decanulat si bolnavul reincepe alimentatia pe cale orala. Complicatii: aspiratia, fistulizarea, dehiscenta plagii, necroza lambou-lui, expunerea carotidei si ruptura.
Laringectomia totala laringele in totalitate si spatiul preepiglotic sunt rezecate in bloc si se face o traheostomie definiti. Faringele este suturat la baza limbii si de obicei o parte din glanda tiroida este indepartata odata cu laringele.
Radioterapia. Complicatiile cele mai frecvente sunt: durerea in gat, alterarea gustului, xerostomie, edem al aritenoizilor. Edemul laringian persista mai multe luni, pana la un an de zile, fiind crescut dupa evidare ganglionara.
Tratamentul combinat. in leziunile precoce se prefera tratamentul chirurgical sau iradierea. in leziunile ansate se incepe cu laringectomia totala, urmata de iradierea postoperatorie. Aceasta este indicata atunci cand marginile restante au fost indate, in inzia partilor moi ale gatului, inzia cartilajului si adenopatie N2 sau N3. Zonele de risc sunt baza limbii, regiunea cervicala si stomala. Iradierea preoperatorie este folosita numai exceptional, deoarece nu da o ameliorare a supravietuirii. Se indica in special in adenopatii nerezecabile sau cand trebuie sa amanam operatia un timp mai indelungat. Ea ramane de asemenea indicata pentru bolnavii care refuza actul chirurgical. Numai un numar foarte redus de pacienti poate sa fie vindecat prin aceasta metoda.
Rezultate tratament chirurgical. Ogura6*** a raportat supravietuirea la 3 ani de 86% la pacientii tratati prin hemilaringectomie, cu o recidi loco-regionala de 6%. in ce priveste laringectomia totala cu sau fara evidare ganglionara radicala, supravietuirea la 3 ani a fost de 70%, iar recidi loco-regionala a fost de 22%.
Complicatiile tratamentului chirurgical. Dupa decorticari repetate poate apare o ingrosare a corzii cu raguseala. Dupa cordectomie pot sa apara complicatii imediate: atelectazia, pneumonia, emfi-zem subcutanat cervical, sangerare prin traheostomie, obstructie respiratorie, iar tardive: tesut de granulatie excizat prin laringoscopie, extruzia cartilajului, stenoza laringiana, diafragm laringian obstruc-tiv. Complicatii postoperatorii dupa hemilaringectomie: aspiratie, condrita, necroza plagii, inchiderea deficitara a glotei, stenoza comisurii anterioare, iar dupa laringectomie totala: hemoragia, fistula, necroza plagii, ruptura de carotida si disfagia (stenoza faringiana).
Operatii paliative: Cea mai frecventa operatie paliati practicata in conditii de urgenta in obstructia laringiana neoplazica este traheostomia. in conditii de exceptie si de mare urgenta se poate
recurge la coniotomie care reprezinta sectionarea tegumentelor si a membranei cricotiroidiene si deschiderea conului elastic, urmata de inserarea unei sonde subtiri de polietilen. Este un gest de urgenta care precede traheostomia definiti in conditii spitalicesti. Traheostomia poate-fi de trei feluri: supra-istmica, transistmica si subistmica, in functie de sediul acesteia in raport cu istmul glandei tiroi-diene. Cea mai des practicata este cea transistmica care permite o mai buna fixare a traheei la tegumente. in traheostomiile temporare se poate recurge si la o traheostomie cu un volet superior, descrisa de Estlander35, care permite cicatrizarea rapida dupa decanularea pacientului. O indicatie aparte o reprezinta minitraheostomia care este utilizata in chirurgia toracica si a esofagului care permite o buna aspiratie in incarcarea traheo-bronsica si ARDS. Primele canule traheale folosite pentru traheostomie erau metalice si contineau argint, fiind introduse de Krishaber. Fiind greu de manipulat au fost inlocuite ulterior cu canule de material plastic duble cu un segment interior. Cel mai bine suportate sunt canulele de sticla. in fistule esotraheale se prefera canulele traheale cu balonas, acesta and rolul obstruarii comunicarii traheale. in cazul ca canulele cu balonas trebuie sa fie suportate timp indelungat este bine sa fie folosite canule traheale cu doua balonase care se umfla alternativ pentru a preveni necroza ischemica a mucoasei traheale. Recent s-au construit canule traheale cu balonase alungite care realizeaza o presiune mai scazuta, cum este canula de tip Shiley. in cazul interventiei chirurgicale se mai folosesc canulele flexometalice sau cele cudate in unghi drept de tip Montadon35 care pot fi cu usurinta adaptate la aparatul de anestezie. Trebuie acordata o atentie deosebita sterilitatii canulelor si mentinerii permeabilitatii tubului interior. in cazul unei laringectomii partiale, traheostomia este temporara, dupa reluarea respiratiei pe cale naturala bolnavul fiind decanulat. inainte de decanulare se introduc canule de plastic fenestrate si se obstru-eaza canula cu un dop timp de 24 de ore pentru a verifica permeabilitatea laringiana. in laringectomiile partiale fonatia ramane nealterata, insa de obicei se schimba timbrul vocii, care devine mai groasa. Reabilitarea deglutitiei poate fi uneori anevoioasa din cauza aspiratiei produsa de lipsa epiglotei, a plicilor ventriculare sau a unui aritenoid. Aceasta necesita cooperarea pacientului, reeducarea putand dura un timp indelungat. in aceasta perioada se mentine o sonda de aspiratie nazogastrica.
Complicatiile radioterapie\'!. Complicatia cea mai frecventa este schimbarea calitatii vocii. Cea mai importanta sechela ramane edemul laringian. Este in functie de volumul de tesut iradiat si asocierea evidarii ganglionare. Alte complicatii: necroza tesuturilor moi, condrita, necroza cartilajelor (poate sa fie confundata cu recidi din cauza durerii, edemului si uneori se recomanda laringectomia). Steroizii sunt recomandati pentru tratamentul edemului dupa iradiere. Aparitia ulceratiei si durerii necesita tratamentul cu antibiotice. Iradierea pre-operatorie duce la o crestere a riscului complicatiilor chirurgicale si o prelungire a spitalizarii si o crestere a fibrozarii partilor moi ("gat inghetat\").
