Anatomie
Limba este un organ muscular situat in catatea bucala, format din mai multi muschi (stiloglos, hioglos, genioglos, geniohioidian si milohioi-dian), care se intrepatrund. Limba se imparte in doua segmente: limba orala (cele doua treimi anterioare) si baza limbii (treimea posterioara), care apartine de orofaringe. Limita dintre cele doua portiuni este data de papilele circumvalate, care formeaza V-ul lingual. Vascularizatia prone din arterele linguale, cu originea in carotida externa. Sacrificarea uneia dintre artere nu duce la necroza. Nervul senzitiv principal este nervul lingual, care prone din ganglionul Gasser. Limfaticele limbii dreneaza in ganglionii sublinguali, submandibulari, subdigastrici si jugulari mijlocii. Inervatia motorie este asigurata de nervul hipoglos (XII) sectionarea caruia produce deatia limbii de aceeasi parte (sindromul Tapia).
Anatomie patologica
Mai mult de 95% din leziunile limbii sunt date de carcinoamele cu celule scuamoase. Leukoplazia se intalneste frecvent, in timp ce carcinomul veru-cos al glandelor salivare minore este rar. Mioblas-tomul cu celule granuloase este o tumora benigna care apare la nivelul regiunii dorsale a limbii si preteaza la confuzia histologica cu carcinomul, deoarece se asociaza cu hiperplazia pseudoepitelio-matoasa.
Cai de diseminare
Tumora primara. Majoritatea cancerelor cu celule scuamoase apar pe marginea laterala libera sau pe fata inferioara a limbii, rareori carcinomul poate sa apara pe fata dorsala a limbii, la nivelul rafeului median posterior. Mai frecvent sunt afectate cele doua treimi posterioare ale marginii laterale ale limbii. Cancerele portiunii bucale a limbii au tendinta de a ramane mult timp cantonate la nivelul limbii, ajungand la dimensiuni mari. Leziunile treimii anterioare se diagnosticheaza precoce. Pot sa se extinda la seul bucal, radacina limbii, ducand la ulceratii si fixitatea limbii. Leziunile din treimea mijlocie invadeaza musculatura limbii si seul bucal lateral. Leziunile din treimea posterioara invadeaza musculatura limbii, seul bucal, pilierul amigdalian anterior, baza limbii si santul amigdalolingual. Leziunile treimii posterioare se comporta ca si cele ale bazei limbii, avand o incidenta crescuta de metastazare ganglionara.
Limfaticele. Prima statie ganglionara o reprezinta ganglionii subdigastrici si ganglionii submaxi-
lari. Ganglionii submentonieri si spinali accesori sunt rareori invadati. Rouere60 subliniaza existenta unor vase limfatice care dau posibilitatea de a sari prima statie ganglionara, terminandu-se direct in ganglionii jugulari mijlocii. Totusi aceasta modalitate de metastazare se gaseste- foarte rar in clinica. Exista anastomoze limfatice cu ganglionii contra-laterali, care pot fi invadati in special atunci cand exista obstructie determinata de cancer sau de actul operator. Cancerul varfului limbii metastazeaza in ganglionii limfatici submentali bilateral, in timp ce cancerul marginii limbii da metastaze in ganglionii submandibulari de aceasi parte si uneori in ganglionii de la nivelul unghiului mandibulei. 35% dintre pacientii cu cancer al limbii prezinta metastaze ganglionare la internare, in 5% acestea pot fi bilaterale, in 30% din cazuri metastazele pot sa fie oculte.
Semnele clinice
Adesea leziunea apare pe o zona de hiperkera-toza care se ulcereaza, avand o margine proeminenta. Uneori se poate dezvolta pe o glosita luetica. Semnul cel mai frecvent este durerea, care la inceput apare numai in timpul alimentatiei. Odata cu aparitia ulceratiei durerea dene mai intensa si poate iradia in canalul auricular extern, prin afectarea nervului auriculo-temporal. in stadiile mai avansate apar tulburari de deglutitie si de fonatie, cu infiltrarea musculaturii si fixitatea limbii, asociate cu foetor ex ore.
Extensiunea tumorii poate fi determinata cu mai multa precizie prin palparea limbii care edentiaza gradul de infiltrare si duritate al limbii. La palpare se poate edentia invazia profunda a muschilor limbii care depaseste cu mult leziunea superficiala. Odata ce se instaleaza fixitatea, limba are tendinta la protruzie cu deere laterala. Leziunile posterioare ale limbii bucale se pot extinde inferior in spatele milohioidianului, in regiunea cercala sub-mandibulara, care poate fi confundata cu o adeno-patie.
Diagnostic
Diagnosticul diferential se poate face cu mio-blastoamele cu celule granuloase, care au o evolutie lenta, sunt nedureroase, de 0,5-2 cm diametru, fiind net delimitate, ferme si usor ridicate, adesea multiple.
Tratament
Alegerea tratamentului
Exista doua modalitati terapeutice (rontgente-rapia si tratamentul chirurgical) cu rezultate super-pozabile. Se prefera radioterapia interstitiala. Hemi-glosectomia produce unele tulburari de fonatie si deglutitie, de aceea rontgenterapia este folosita ca tratament initial si tratamentul chirurgical in cazul recidivelor. in recidivele cu leziuni mici, dupa esecul radioterapiei, tratamentul chirurgical da rezultate excelente, in timp ce in cele avansate, succesul se obtine numai in 50% din cazuri. Din aceste motive, glosectomia si iradierea sunt recomandate ca tratament initial in special in leziunile avansate.
Alegerea tratamentului se face in functie de stadiaiizare.
Biopsia excizionala (TJ. Folosita in leziunile mici, poate prezenta margini pozitive, de aceea este indicat sa se asocieze cu un imt interstitial, care se prefera in locul exciziei iterative.
Leziunile preoce (T1 -TJ. Operatia si iradierea dau rezultate asemanatoare. Glosectomia este tratamentul de electie pentru leziuni mici, circumscrise, care pot sa fie excizate transoral si pentru leziunile rare ale dosului limbii. Iradierea este rezervata pentru leziunile mai extinse.
Leziunile moderat avansate (T2 -TJ. Leziunile superficiale pot fi ndecate numai prin iradiere, in timp ce in cele infiltrative care depasesc 2 cm grosime, se prefera asocierea chirurgiei cu radioterapia.
Leziunile avansate (TJ. Tratamentul asociat cu chirurgie si radioterapie duc la ndecarea unui numar redus de pacienti, majoritatea fiind tratati prin iradiere paliativa.
Tratamentul chirurgical
Leziunile precoce (T1 -TJ: leziunile mici, situate la nivelul marginii libere a limbii, sau pe rafeul median, pot fi excizate si suturate primar. in rezectiile largi este necesara utilizarea unui lambou.
Leziunile moderat avansate (T2 -TJ: leziunile infiltrative profunde sunt tratate prin glosectomie, urmate de iradiere postoperatorie. Evaluarea extensiei in profunzime a tumorii linguale este deosebit de dificila (cea mai dificila din toata chirurgia capului si gatului). Ea poate fi apreciata doar prin palpare, care este mult ingreunata dupa o iradiere preoperatorie.
Leziunile avansate (TJ: pot necesita o glosectomie totala asociata cu o laringectomie (supra-
glotica tip Alonso35 sau supracricoidiana) si radioterapie postoperatorie. in cazul invadarii periostului mandibulei rezectia segmentara in bloc a acesteia este obligatorie. Acest tratament este indicat numai pentru bolnai care prezinta o stare generala buna si invadare ganglionara minima. in cazul ca se decide glosectomia pentru leziuni avansate, se incepe intotdeauna cu tratamentul chirurgical.In concluzie tratamentul chirurgical consta in: glosectomie partiala in "V" (,,/c,,) cu sutura directa pentru leziunile mici, situate la varful sau marginea anterioara a limbii, fiind urmata de sutura primara; hemiglosectomie (. 5) sau in glosectomia totala in leziunile avansate, in care se poate asocia si o laringectomie.
Majoritatea tumorilor portiunii anterioare a limbii se trateaza printr-o combinatie de iradiere cu energii inalte urmate de hemiglosectomii, sau glosectomie totala, mandibulectomie partiala si edare ganglionara radicala. in cazul glosectomiei totale este necesara o plastie de inlocuire a limbii cu un lambou musculocutanat din muschiul marele pectoral. Astfel de operatii au fost practicate de Demard23 (in Nice), iar la noi in tara de Suceava33 (la Cluj) si Popescu (la Bucuresti).
Tratamentul recidivelor. Majoritatea apar in primii doi ani, manifestandu-se prin ulceratie, durere si infiltratie, care pot fi confundate cu radionecroza. in cazul recidivei, marginile ulceratiei sunt de obicei ridicate si rasucite, spre deosebire de necroza post-iradiere, iar induratia este mai intensa. Recidiva in tesuturile moi ale gatului este rareori eradicata, indiferent de procedeul utilizat.
Aparitia metastazelor ganglionare necesita edare ganglionara asociata de rontgenterapie.
