mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Partea speciala
Index » Tumori ale capului si gatului » Partea speciala
» Planseu! bucal

Planseu! bucal


Share





Este portiunea cavitatii bucale situata intre limba si suprafata interna a mandibulei. Aceasta zona semilunara este acoperita de mucoasa situata deasupra glandelor salire, sublinguala si submaxi-lara, impreuna cu canalele lor excretoare. Este impartita in doua jumatati de frenulum, un pliu al mucoasei situat pe linia mediana pana la limba. Glandele sublinguale sunt situate imediat sub mucoasa, fiind separate de muschii genioglosi si geniohioidi-eni, care se insera la nivelul simfizei, pe tuberculii genieni. Milohioidianul se insera pe creasta milohioi-diana a mandibulei, reprezentand seul muscular al cavitatii bucale, terminandu-se posterior la nivelul celui de-al treilea molar. Canalul glandei subma-xilare (Wharton) are o lungime de 5 cm, insinuan-du-se intre glanda sublinguala si genioglos, deschi-zandu-se la nivelul partii anterioare a seului bucal, paramedian. Cancerul epidermoid dezvoltat in aceasta zona se extinde anterior si posterior, de-a lungul marginei mandibulei. in cazurile ansate cu-prinde in intregime seul bucal anterior, dand metastaze cervicale bilaterale. Aceste leziuni sunt mult mai putin diferentiate in atie cu cele ale limbii si gingiilor, indand rapid structurile invecinate, in special periostul mandibulei si lojile sub-maxilare. Metastazele apar intai in ganglionii sub-maxilari. Majoritatea neoplasmelor sunt de tip scua-mos, cu diferentiere moderata. Carcinoamele muco-


epidermoide si chistadenoamele reprezinta cea. 5% din tumorile maligne din aceasta regiune.


Tipuri de diseminare

Tumora primara. Cea 90% din neoplasme isi au originea la nivelul portiunii anterioare a liniei mediane a seului bucal, pe o distanta de 2 cm. Tumora penetreaza precoce sub mucoasa in glanda sublinguala si in muschii genioglosi si geniohioi-dieni. Muschiul milohioidian reprezinta la inceput o bariera, fiind depasit de tumora numai in leziunile foarte ansate. Extinderea la gingii si periostul mandibulei este frecventa si apare precoce. Periostul este o alta bariera eficace in calea inziei mandibulei. Inzia mandibulei este in general o manifestare tardi. Uneori tumora indeaza creasta alveolara si se extinde, in cazurile ansate, la tegumentele buzei inferioare. Posterior, extensia se face in muschii de la baza limbii; acest tip de extensie se asociaza, de obicei, cu ulceratia seului bucal si a fetei inferioare a limbii.
Canalele glandelor submaxilare sunt adesea obstruate, uni sau bilateral. Uneori canalele dilatate pot sa fie palpate prin seul bucal, diagnosticul diferential cu inflamatia cronica fiind dificil. Tumora se poate dezvolta intraductal sau extraductal. Obstructia canalului excretor duce la marirea de volum a glandei submaxilare care dobandeste o consistenta ferma.
Tumorile dezvoltate din portiunea laterala a seului bucal sunt rare, urmand aceleasi cai de diseminare. Leziunile extinse pot iesi din cavitatea bucala, urmand ul anatomic al muschiului milohioidian la nivelul extremitatii sale posterioare, evoluand in regiunea submaxilara a gatului.
Inzia limfatica. Cea. 30% dintre pacienti prezinta ganglioni pozitivi la internare, iar 4% sunt indati bilateral. Taylor si Nathanson77 au constatat ca 60% dintre pacienti aveau ganglioni cervicali palpabili la internare, iar dupa un an 90%. Disectia cervicala electi confirma ganglioni limfatici pozitivi in 50% din cazuri. Primii ganglioni indati sunt cei submaxilari si subdigastrici, ganglionii submen-tali fiind deobicei neindati. Deoarece majoritatea leziunilor depasesc linia mediana, riscul indarii bilaterale este mare (47%).


Semne clinice

Cancerele incipiente sunt asimptomatice mani-festandu-se ca leziuni usor ridicate ale mucoasei, imprecis delimitate si .cu aspect eritematos. Acestea pot aparea pe fondul unei placi de leukoplazie care se poate maligniza in 10% din cazuri. Leziunile pot fi descoperite in cursul unui control dentar de rutina. Semnele de debut sunt discrete: durere, tumefactia limbii, disfagie si disfonie. Tumorile T12 pot fi obserte de pacient care percepe tumora la nivelul seului bucal, cu rful limbii. Acestea au o sensibilitate in timpul contactului cu alimentele solide si lichide, fiind adesea confundate cu o carie dentara sau o leziune protetica. Uneori bolnavii sunt supusi unei extractii dentare, dintii fiind expulzati usor datorita dezvoltarii tumorii. Ulceratia reziduala poate fi confundata cu leziunea dentara. Leziunile ansate duc la exacerbarea durerii, hemoragii, halena fetida, expulzii dentare, disfonie, datorita fixarii radacinii limbii, si la aparitia unei mase submaxilare adesea dureroase. Leziunile ansate se asociaza cu ulceratia si induratia. Palparea bimanuala poate sa determine extensiunea indu-ratiei si gradul de fixare la nivelul periostului. Pot fi asociate adenopatii submentale voluminoase ca si tumori submaxilare sau indarea tegumentelor, atunci cand tumora a depasit muschiul milohioi-dian. Canalele si glandele submaxilare pot fi evidentiate prin palpare bimanuala. Leziunile mici, sub 5 mm vor fi excizate, iar cele mai mari vor fi diagnosticate prin biopsie incizionala.

Procedee de stadializare
Radiografii ale mandibulei sunt indicate pentru a determina o inzie precoce a osului. Radiografiile panoramice sunt utile pentru a elua indarea dintilor si distructiile osoase extinse. Aceste radiografii sunt necesare chirurgului pentru a sili oportunitatea unei rezectii marginale a mandibulei la pacientii edentati. in clasificarea TNM nu se precizeaza fixarea la periostul mandibulei, deoarece chiar leziuni mici pot inda periostul. Extensiunea la santul gingivolabial, fixarea la limba, depasirea muschiului milohioidian, cu inzia tegumentelor regiunii submentale si indarea osului sunt considerate ca T4.


Tratament

Alegerea modalitatii de tratament
Leukoplazia. Placile fine de leukoplazie pot fi obserte frecvent. Biopsia este indicata daca zona devine simptomatica, sau apar modificari care
sugereaza malignizarea. Leukoplazia localizata poate fi excizata, iar leziunile extinse pot fi tratate prin crioterapie. Radioterapia nu este indicata in tratamentul leukoplaziei.
Leziunile precoce. Atat tratamentul chirurgical cat si rontgenterapia sunt eficace in leziunile precoce de tip T, si T2. Dupa o biopsie excizionala inadecta a unei leziuni subtiri, poate fi obserta o cicatrice chirurgicala cu tesut indurat sau nodular dedesubt (Tx). Daca marginile sunt pozitive, se utilizeaza de obicei un imt interstitial. Biopsiile marginale sunt in general nefolositoare deoarece apar numai putine celule neoplazice. Hematomul post-operator poate facilita diseminarea celulelor neoplazice. De aceea se prefera radioterapia. in cazul in care marginile biopsiei excizionale sunt neindate, se administreaza 5500 razi. Daca marginile sunt pozitive, sau se obser o usoara induratie sau nodularitate, se creste doza la 6500 razi. in cazurile cu extensie masi se asociaza iradierea ganglionilor regionali cu 5000 razi, urmata de insertia unui imt interstitial.
Leziunile mici, sub 1 cm pot fi excizate trans-oral, atunci cand ramane o limita de securitate intre leziune si gingie. in cazul indarii canalului submaxilar se recomanda extirparea glandei submaxilare. O leziune frecventa este aceea de 1-3 cm in diametru, situata la nivelul liniei mediane, asociata cu un gat clinic negativ; exista un risc de boala subclinica cervicala, uni sau bilaterala, in 20-30% din cazuri. in acest caz se recomanda radioterapia atat a tumorii primare cat si a ganglionilor. Daca ganglionii sunt evident pozitivi, uni-laterali, se recomanda iradiere cervicala electi care sterilizeaza boala subclinica controlaterala, urmata de evidare ganglionara ulterioara a ganglionilor clinici pozitivi. Aceste leziuni mediane, anterioare, de 1-3 cm in diametru, pot sa fie tratate de asemenea prin rezectie marginala a mandibulei ("rim resection,,) si evidare ganglionara supraomohioidiana bilaterala. Leziunile laterale ale seului bucal pot fi tratate atat prin radioterapie cat si chirurgical, asociindu-se o evidare ganglionara cervicala in continuitate. Leziunile care depasesc creasta alveolara necesita o rezectie marginala a mandibulei.
Leziunile moderat ansate. Rezectia acestora poate cauza sechele functionale si estetice importante, in special atunci cand este rezecat arcul mandibulei. Rezectia marginala, care mentine continuitatea mandibulei, da un procent bun de vindecare cu pastrarea unei fonatii si deglutitii accepile.
Iradierea da rezultate riabile, fiind mai bune in cazul asocierii iradierii interstitiale. Dezantaje ale iradierii radicale sunt reprezentate de necroza tesuturilor moi si necroza osoasa.
Extensia tumorii la periost sau gingii nu exclude radioterapia. Procentul de control este in general bun, radioterapia fiind aleasa ca tratament initial in leziunile voluminoase fixate. Rezectia arcului man-dibular, a seului bucal si a limbii anterioare sunt urmate de sechele functionale majore. Daca rezectia marginala poate fi practicata, aceasta este preferata, fiind urmata de radioterapie postoperatorie.
Leziunile ansate. Pacientii cu leziuni in stadiul IV, datorita inziei osoase au o sansa mica de curabilitate, prin tratamentul combinat, chirurgical si radioterapie. La bolnavii cu fixarea limbii, extensie la tegumentele submentale sau indare cervicala masi, tratamentul poate fi numai paliativ.



Tratamentul chirurgical
Excizia locala larga. Leziunile mici, sub 5 mm, pot fi excizate transoral cu o margine de 1 cm si sutura primara. Daca este interesat canalul, glanda submaxilara este indepartata in continuitate.
Rezectia marginala ("rim resection\"). Rezectia marginala a mandibulei in continuitate cu excizia tumorii primare pastreaza arcada si ofera, in general, o margine chirurgicala adecta (. 6, 7); procedeul poate fi combinat cu radioterapie postoperatorie. Inzia periostului este adesea o indicatie pentru acest procedeu, chiar in stadiu foarte incipient cu radiografie negati. Pacientii edentati de timp indelungat pot sa aiba o mandibula ingusta, atrofiata, nefiind indicati pentru rezectie marginala, deoarece mandibula este expusa fracturii.
Mandibulectomia ("Jaw-Neck dissection\"). in cazul unei leziuni laterale a seului bucal se practica o evidare ganglionara radicala piesa ramanand atasata mandibulei. Se poate face o mandibulec-tomie partiala cu rezectia seului bucal printr-o incizie translabiomandibulara. Se ridica un lambou genian pana la nivelul condilului mandibular pentru a oferi o expunere larga. Transectiunea mandibulei anterior, la nivelul orificiului mentonier, si posterior la nivelul gatului mandibulei. Tumora primara si piesa cervicala sunt indepartate in continuitate. Sutura primara este in general posibila, cu exceptia cazurilor in care a fost necesara o rezectie intinsa a limbii orale, cand se utiliza un lambou musculo-cutanat pentru acoperirea defectului. Rezultatul functional si estetic este accepil pentru pacienti, foarte putini solicitand reconstructia mandibulei. Deplasarea mandibulei de partea controlaterala, la bolnavul fara proteza dentara, poate determina o tulburare a masticatiei, ce poate fi ulterior corectata. Pacientii edentati nu vor putea purta o proteza inferioara.
Leziunile anterioare ale seului bucal necesita o rezectie a arcului mandibular cuprins intre cele doua orificii mentoniere (pelvi-gloso-simfizec-tomie intrerupti), fiind necesara o reconstructie imediata cu ajutorul unei placi AO (din setul Asso-ciation for osteosinthesis), care sa se intinda de la un punct mandibular la celalalt. Placa fi fixata cu minimum 2-3 suruburi de fiecare parte. Placa se modeleaza pe portiunea mandibulei descoperite; poate fi din titan (. 8), aliaj de cobalt-crom (vi-talium), otel.
O alternati consta in folosirea unor grefe osteo-miocutanate sau grefe osoase rescularizate prin microchirurgie7 (lambouri osteomiocutanate: pectoralul mare si un fragment din coasta V, dorsalul mare si un fragment costal sau de creasta iliaca, trapez si un fragment clavicular). Rezectia extinsa a mentonului pune problema esentiala a silitatii imtului. Toate dispozitivele recomandate pana in prezent dau rezultate foarte slabe in ceea ce priveste ancorajul si silitatea lor. Pentru a reduce osteoporoza si infectia au fost recomandate imte in jghiab (mesh) umplute cu spongie osoasa recoltata din osul iliac ("bone chips\"). Se utilizeaza o placuta speciala (DCP din setul AO) cu 10 orificii dispuse simetric, realizata din titan pur (99%). Aceasta metoda are un mare antaj, deoarece nu necesita blocajul intermaxilar, existand totodata posibilitatea deschiderii imediate a gurii, ceea ce faciliteaza vindecarea si igiena orala. Operatia duce la importante sechele functionale si estetice, fiind rezerta leziunilor ansate, cu indare osoasa sau dupa esecul radioterapiei.
Pelvi-gloso-simfizectomia intrerupti consta in rezectia seului oral anterior, a unei portiuni mai mult sau mai putin extinse a limbii si a intregului schelet mentonier. Postoperator ramane un mare defect de tesuturi moi si osoase care se intinde in vertical de la rful limbii pana la hioid. Aceasta exereza mutilanta duce la una din cele mai mari probleme morfofunctionale din chirurgia orala datorita disparitiei simfizei mentoniere. De aceea necesita o reconstructie imediata care poate fi efectuata dupa procedee diferite: cu ajutorul brosei Kirschner, a cuielor Steilmann sau a tijei de otel Merle D\'Aubigne76, filetate si cimentate in canalul mandibular. in prezent se foloseste placa metalica de titan.
Leziunile intinse ale seului bucal necesita rezectie larga in bloc cu mandibula si evidare gan-glionara cervicala radicala, indiferent daca ganglionii sunt palpabili sau nu. in leziunile intinse este preferabil sa se aplice radioterapia preoperatorie. Supravietuirea peste 5 ani este de 37%.


Radioterapia

Tehnica de iradiere. Dozele sunt bazate mai mult pe volumul tumorii decat pe diametrul sau pe stadiul acesteia, de exemplu leziunea poate sa aiba o lungime totala de 5 cm, dar sa fie superficiala si usor de eradicat, in timp ce o leziune de numai 2-3 cm, insa care patrunde in profunzime pe aceeasi distanta si indeaza limba si periostul necesita doze mult mai ridicate.
Iradierea intereseaza tumora primara si ganglionii, in ceea ce priveste tumora se pot utiliza 3 tipuri de iradiere: externa, interstitiala si cu con intraoral.
Radioterapia externa se foloseste pentru partea anterioara si laterala a seului bucal. Aria de iradiere include arcul mandibular cautand sa nu iradieze parotida. in gatul clinic negativ se iradiaza doar ganglionii submandibulari si subdigastrici, pe cand in gatul pozitiv vor fi inclusi in aria de iradiere toti ganglionii cervicali superiori.
Radioterapia interstitiala se foloseste atunci cand trebuie sa obtinem un control maxim al teziunii locale. Leziunile mici si delimitate pot fi tratate prin imtarea unor ace de radiu sau iridiu.
Radioterapia cu con intraoral este indicata la leziuni mici, superficiale, anterioare la bolnavii edentati, cu creasta alveolara joasa. Dozele sunt intre 5000-5500 razi administrate in 15 reprize timp de 3 saptamani. Se poate asocia cu iradiere externa, fiind preferabil sa o preceada pe aceasta, care de obicei produce disconfort la nivelul cavitatii bucale.
Iradierea ganglionilor cervicali. Toti pacientii care au noduli pozitivi vor suporta o iradiere cervicala bilaterala cu minim 5000 razi. Se recomanda o evidare ganglionara radicala cervicala la 4-6 saptamani.


Tratamentul radio-chirurgical

Rezultatele dupa asocierea tratamentului chirurgical si iradiant sunt mai bune in special in cazul leziunilor mari, infiltrative, ulcerative. Iradierea preoperatorie se foloseste in cazul ganglionilor mari (peste 5 cm), fixati sau pentru a testa radiosensi-bilitatea tumorii inainte de a lua o decizie terapeutica. Nu este indicata in tumorile limbii, deoarece mascheaza intinderea leziunilor, sau cand s-a decis efectuarea unei rezectii marginale a mandibulei, ducand la fistule si necroze. in aceste situatii se indica radioterapia postoperatorie, care include in aria de iradiere mandibula si seul bucal.In cazul recidivelor dupa radioterapie se indica tratamentul chirurgical.
Esecurile tratamentului chirurgical vor fi tratate prin reinterventii, radio-terapie sau combinarea celor doua metode.
Necroza dupa radioterapie poate preta la confuzii cu o recidi, ca si ulceratia seului bucal sau a tesuturilor moi. De asemenea, hipertrofierea glandei submaxilare, care poate fi o consecinta a obstructiei canalului de excretie, poate preta la confuzii. in caz de dubiu, biopsia sau submandibu-lectomia este necesara.Intre complicatiile rontgenterapiei se mentioneaza ulcerele dureroase ale seului bucal, ale gingiilor si expunerea mandibulei, care se poate complica cu osteonecroza si sechestre. Aceste complicatii se deosebesc de cele care apar dupa tratamentul chirurgical, dintre care cea mai importanta este fistula orocutanata (orostoma).



Tipareste Trimite prin email








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Tumori ale capului si gatului:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai