Rezectia
Tratamentul chirurgical se adreseaza atat a) tumorii primare cat si b) metastazelor ganglionare
(neck dissection). Astazi se prefera efectuarea in acelasi timp a acestor operatii, operatiile combinate fiind denumite de Hayes Martin59 rezectii complexe ("composite resection\") sau de tip commando (. 12-l8). Evidarile ganglionare ("neck dissection\") au fost descrise in Partea Generala.
Interventiile practicate pot fi clasificate astfel: 1) Bucofaringectomia transmaxilara recuperati (BFTM); 2) Glosotomia mediana labiomandibulara; 3) Evisceratia cervicala; 4) Traheostomia media-stinala; 5) Operatiile de protectie a carotidelor si 6) Rezectia de maxilare.
1) Bucofaringectomia transmaxilara sau de rattrape a fost descrisa initial de Vallas-Latarjet-Dargent23 in 1963 pentru a avea o cale de acces larga, care sa-i permita realizarea unei exe-reze curative. Prima statistica importanta de B.F.T.M. (100 de cazuri) a fost publicata de Vandenbrouck44 de la Institutul Oncologic Gustave Roussy din Paris in 1977, urmat de Junien-Lavillauroy44 in 1983 (31 de cazuri) si altii. Aceasta cale de abord clasica bazata pe sectionarea buzei inferioare si a barbiei asociata de obicei cu mandibulectomie a fost prima folosita pentru rezectia tumorilor cavitatii bucale si a orofaringelui (limba, seul bucal, creasta alveolara, gingii, palat moale, triunghi retro-molar).
2) Glosotomia mediana labio-mandibulara a fost folosita pentru prima data de Martin59 in 1961 pentru accesul tumorilor peretelui posterior al faringelui, a limbii si a seului bucal. Sectiunea limbii se face pe linia mediana unde muschiul lingual este in general ascular. Neurochirurgii si chirurgii ortopedici au folosit de asemenea aceasta cale de acces pentru a aborda madu cervicala superioara si clivusul (Wood, Sherk si Hali59). Mai recent Hester et a/.(1984)61 au folosit aceasta incizie cu transsectiunea limbii si a mandibulei in reconstructia faringelui dupa faringolaringectomia totala in cancer, folosind un grefon jejunal liber re-scularizat. Se practica o incizie mediana cu transsectiunea buzei inferioare si a barbiei continuata la nivelul gatului pana la hioid dupa tehnica descrisa de Moore si Schwartz61 (1985). Pentru a largi expunerea se poate asocia transsectiunea mediana a hioidului si dezinsertia muschilor subhioi-dieni. Prin aceasta cale de acces se poate aborda peretele posterior al faringelui, baza limbii, loja amigdaliana si pilierii. Am folosit acest abord trans-mandibular in doua cazuri de stenoza extinsa corozi a hipofaringelui si orofaringelui. Dupa rezectia epiglotei si a tesutului scleros si recalibra-rea faringelui, am practicat reconstructia faringelui printr-un grefon colonie pediculat, interpus intre larin-ge si peretele posterior al faringelui si baza limbii. La sfarsit s-a suturat limba si s-a efectuat osteo-sinteza mandibulei. Rezultatul imediat si la distanta a fost excelent, bolna reluandu-si alimentatia pe cale orala.
3) Evisceratia cervicala consta intr-o faringola-ringectomie totala asociata cu evidare ganglionara cervicala totala, care isi are indicatia esentiala in cancerul faringolaringian.
Una dintre complicatiile acestui procedeu este hipoparatiroidismul si hipotiroidismul iatrogen, care necesita un tratament postoperator cu calciu si extras de paratiroida. Pentru a evita aceasta complicatie, Orringer65 recomanda conserrea unui lob al glandei tiroide impreuna cu paratiroida adiacenta. Skinner65 in 1979, recomanda transtul intraope-rator de glanda paratiroida, pentru a evita aceasta complicatie.
4) Traheostomia mediastinala (. 19) care are la baza asocierea unei manubriectomii, care permite accesul asupra mediastinului superior si practicarea unei traheostomii la cati centimetri deasupra carenei. Procedeul a fost pentru prima data realizat in 1962 de Sisson, Straehley si Johnson80 care publica rezultatele lor la 6 pacienti operati pentru recidi peristomala la nivelul traheostomiei dupa laringectomie pentru cancer. Ei au rezecat claviculele si manubriul pentru a obtine un mai bun acces asupra traheei toracice si asupra ganglionilor mediastinali superiori, folosind lambouri cutanate de rotatie si lambouri din muschiul marele pectoral pentru a realiza o traheostomie mediastinala anterioara. Acest raport initial a insemnat inceputul experientei celei mai extensive in traheostomiile me-diastinale anterioare practicate pentru cancer laringo-traheal si esofagian cervical. Mortalitatea postoperatorie in primele cazuri a fost ridicata (66%), datorita rupturii trunchiului arterial brahiocefalic sau a aortei, secundara eroziunii sau infectiei. in 1966 Grillo65 a descris pentru prima data un lambou cutanat toracic superior orizontal bipediculat, in centrul caruia realizeaza traheostomia. Procedeul a fost folosit in 3 cazuri de cancer tiroidian si la-ringian. El spera astfel sa reduca complicatiile he-moragice prin realizarea unei traheostomii media-stinale fara tensiune. Totusi rupturile arteriale raman frecvente si fatale. Aceasta l-a facut ulterior sa propuna utilizarea marelui epiploon pentru protectia selor mediastinale. in 1979, Orringer si Sloan65 prezinta prima statistica mai importanta de 17 cazuri cu numai 3 decese in perioada postoperatorie imediata. Autorul foloseste procedeul lui Grillo pe care il amelioreaza, mobilizand muschii mari pectorali pentru a acoperi transa de sectiune osoasa si a umple spatiul mort. Autorul recomanda acest procedeu in special pentru a asigura accesul la nivelul jonctiunii cervico-toracice a esofagului, dar a permis rezectia si reconstructia intr-o regiune considerata traditional ca inaccesibila ("no man\'s land\"). Biller65 (1980) este primul autor care a utilizat lamboul musculocutanat al marelui pectoral in traheostomia mediastinala, scazand considerabil mortalitatea prin ruptura carotidei. in tara noastra, prima relatare asupra traheostomiei mediastinale a fost prezentata la al XlX-lea Congres National de Chirurgie, 18-22 mai 1998, Bucuresti de autorul acestui modul. Ulterior a fost reluata la Primul Congres National de Chirurgie Oncologica, 23-25 septembrie 1999, Cluj-Napoca. Aceasta interventie este justificata astazi numai ca o operatie de salre (rescue operation), denumita si chirurgie de rattrae, care este ultima sansa a pacientului atunci cand radioterapia si chimioterapia nu mai sunt eficace. Procedeul a fost denumit intai evidare ganglionara radicala transstemala, toracotraheosto-mie (Stell), traheostomie sternala (Waddel) si ulterior traheostomie mediastinala anterioara (Orringer). in 1970 Stell modifica procedeul lui Grillo realizand o hemimanubriectomie asociata cu rezectia extremitatilor claviculei si a primei coaste de o singura parte.
Indicatiile acestei interventii sunt: 1) recidi peristomala (pericanulara) dupa laringectomie totala; 2) neoplasmul faringolaringian extins; 3) neoplasmul tiroidian extins la organele vecine (faringe, laringe, trahee); 4) neoplasmul esofagian cervico-toracic;
5) neoplasmul de jonctiune faringo-esofagiana;
6) neoplasmul laringian subglotic cu indarea ganglionilor paratraheali si mediastinali; 7) neoplasmul laringian extins la trahee; 8) cancerele primitive traheale; 9) cancerul esofagului cervical care indeaza traheea substernala; 10) timoamele maligne inzive; 11) alte tumori maligne ale gatului (sar-coame, fibroliposarcoame) (Grillo65 - 1966, Sisson80 - 1975, Orringer65 - 1979). Dintre toate aceste indicatii, recidi la nivelul traheostomiei a ramas indicatia de electie a acestei metode. Rezecabilitatea tumorii se determina intraoperator pe baza urmatoarelor criterii: 1) lipsa de fixare la fascia prever-tebrala, 2) posibilitatea de a separa tumora de marile se ale mediastinului superior si ale gatului, 3) obtinerea unei limite de securitate la nivelul mucoasei traheale si esofagiene de minimum 1,5 cm si respectiv 3 cm sub tumora. Tomografia computerizata preoperatorie trebuie sa determine marimea si pozitia masei tumorale, asigurandu-ne de existenta unui segment traheal liber netumoral de 4-5 cm.
Harrison41 in 1971 recomanda aceasta operatie de principiu in toate cancerele subglotice extinse pentru a extirpa ganglionii paratraheali, care sunt aproape intotdeauna indati (60%).
Rezectia osoasa intereseaza atat manubriul sternal, cat si extremitatile sternale ale claviculelor, care vor fi sectionate la nivelul tuberculului costal si cartilajele primelor doua coaste de o parte si de alta a manubriului. Manubriul este sectionat la nivelul unghiului Louis cu ajutorul ferastraului Gigli sau a celui electric oscilant de tip Strycker. Astfel se obtine un acces larg asupra mediastinului supe-
rior, permitand o evidare ganglionara mediastinala. Traheea poate fi sectionata pana la 2 cm deasupra carenei, daca este necesar. in acest caz, descru-cisarea traheei de trunchiurile brahiocefalice, arterial sau venos, permite o mobilizare aditionala a traheei si reducerea tensiunii la -nivelul traheostomiei. in cazul ca stoma este foarte joasa, se poate sectiona trunchiul venos anonim (Gehanno65, 1985) sau chiar artera anonima in mod electiv, dupa o angio-grafie preoperatorie, monitorizare electroencefalo-grafica sau masurari de presiune. in unele cazuri in care a fost indata artera carotida comuna de catre tumora, rezectia carotidei nu a fost complicata de sechele neurologice. Realizarea lamboului musculocutanat din marele pectoral, permite acoperirea pierderei de substanta cervicala si efectuarea traheostomiei in centrul lamboului.
Deoarece supravietuirea la distanta este de maximum 3 ani, Urschel (1979) recomanda un procedeu paliativ, utilizarea tubului Montgomery, facut din silicon si nonreactiv, fara mortalitate postoperatorie, la pacientii peste 70 de ani si tumori maligne. Tubul areactiv al lui Montgomery ofera o alternati paliati mult mai simpla si mai sigura.
Am practicat sapte traheostomii mediastinale asociate cu faringolaringectomie totala si evidare ganglionara radicala intre aprilie 1995 si februarie 1999 pentru carcinom tiroidian extins in 2 cazuri, cancer subglotic in 2 cazuri, recidi peristomala intr-un caz, cancer al jonctiunii cervico-toracice a esofagului intr-un caz si fibroliposarcom cervical gigant intr-un caz. Cancerul tiroidian era extins la faringe si trahee. intr-un caz de neoplasm subglotic s-a produs o fistula laringo-cutanata asociata cu un abces prelaringian, iar in celalalt caz tumora a indat faringele si traheostomia. Patru pacienti au fost internati cu insuficienta respiratorie acuta prin compresiunea traheei, necesitand interventia de urgenta. in nici un caz nu s-a putut efectua traheostomia clasica, deoarece traheea cervicala era complet mascata de formatiunea tumorala. Calea de acces a fost manubriectomia totala in 3 cazuri si partiala in 4 cazuri. in manubriectomiile totale s-a asociat constant rezectia extremitatilor sternale a claviculelor si a primelor doua cartilaje costale. Exereza tumorala in bloc a constat in faringolaringectomie totala in toate sapte cazurile asociate cu evidare ganglionara radicala in doua cazuri. Lamboul musculocutanat al marplu: pectoral a fost utilizat la trei pacienti. Interventiile asociate au fost: descrucisarea traheei de trunchiul brahiocefalic in 4 cazuri, faringostomia cutanata in 4 ca-zuri si esofagostomia in 4 cazuri. Gastrostomia de alimentatie a fost practicata in toate cazurile. Reconstructia faringoesofagiana a fost realizata cu ileon intr-un caz si cu un lambou musculocutanat al marelui pectoral in alt caz. Examenul histopato-logic a relet un carcinom epidermoid in 3 cazuri, carcinom anaplazic in 3 cazuri si un fibrolipo-sarcom intr-un caz. Mortalitatea post-operatorie imediata a fost de un caz prin ruptura carotidei prin erodare enzimatica cauzata de fistula faringiana salira, instalata brusc a opta zi postoperator. intre complicatiile postoperatorii imediate mentionam ruptura carotidei rezolta prin ligatura arterei carotide primitive, complicata cu hemiplegie. Ruptura carotidei a reprezentat complicatia majora a acestei interventii chirurgicale. Alte complicatii mai putin grave au fost fistula faringiana in 3 cazuri, rersatul pleural necesitand o pleurotomie in 3 cazuri si emfizemul cervical intr-un caz. in ceea ce priveste rezultatele la distanta mentionam supravietuirea pana la 3 luni in 3 cazuri, pana la 10 luni intr-un caz, pana la un an intr-un caz, iar un pacient este in viata si acum la peste 2 ani de la operatie, desi diagnosticul histopatologic era de carcinom anaplazic.
Aceste interventii descrise mai sus reprezinta operatiile cele mai complexe in chirurgia capului si a gatului. La ora actuala tratamentul ramane in esenta radioterapeutic, chirurgia fiind inca putin practicata de prima intentie, ci cel mai adesea dupa esecul tratamentului radioterapeutic si chimio-terapeutic in doze curative. Interesul pentru aceste interventii pare justificat, deoarece nu mai avem nici o alta alternati terapeutica, permitand recuperarea unui numar semnificativ de pacienti (supravietuirea la 3 ani este de 33% si la 4 ani de 26% - dupa Junien-Lavillauroy44). Astfel acest procedeu ramane o chirurgie a ultimei sanse. De aceea aceste interventii au fost cunoscute ca si chirurgie de salre sau chirurgia recuperati complexa, denumite si chirurgie de "rattrape\" sau "rescue operation\". Indiferent de rezultatele oncologice la distanta, aceste operatii permit pacientilor sa duca o viata decenta, evitand un sfarsit penibil, ceea ce nici un alt tratament nu ar putea realiza.In general, exereza trebuie sa fie foarte larga, fara sa ne preocupam de problemele ulterioare de reconstructie. Asocierea obligatorie a evidarii gan-glionare cervicale radicale mareste si mai mult pierderea de substanta cervicala, lasand expusa regiunea carotidiana.In urma acestor operatii pot apare complicatii grave, cum sunt fistule orocutanate sau orostomele si in special ruptura carotidei. Epiploonoplastia cervicala dupa tehnica descrisa de Chiricuta nu a rezolt decat partial aceste complicatii, fiind practicata in special pentru orostome. Aceasta a determinat necesitatea introducerii unui procedeu de reconstructie plastica folosind un lambou pediculat cutanat sau musculocutanat.
Uneori inzia tumorala necesita sacrificii nervoase importante ca: nervii facial, nervul hipoglos (sindromul Tapia in care rful limbii este deviat de partea leziunii), lingual, ganglionul stelat (sindromul lui Claude-Bernard-Horner), glosofaringian (determina paralizia lului palatin si refluxul alimentelor pe cale nazala). E posibila si rezectia cervicala a unuia dintre nervii gi. Leziunea gala bilaterala nu este compatibila cu viata din cauza respiratiei apneustice.
5) Operatii de protectie a carotidei. Practicata pentru prima data de Sisson80 in 1962, traheo-stomia mediastinala a fost considerata un procedeu chirurgical cu risc operator excesiv si mortalitate prohibiti din cauza hemoragiilor prin ruptura arterei carotide. Aceasta a dus la introducerea metodelor de protectie a carotidei. Astfel Andre in 1975, foloseste muschiul sterno-cleido-mastoidian in dedublarea tegumentelor. Utilizarea lamboului musculocutanat al marelui pectoral introdus de Biller1516 in 1980, in realizarea traheostomiei, a modificat radical evolutia postoperatorie inlaturand infectiile media-stinale si rupturile sculare fatale. Ruptura carotidei neprotejate se produce prin erodarea acesteia de catre enzimele salire, provenite din fistula faringiana. Hemoragia rezultata poate fi cataclismica, singurul tratament al acesteia fiind ligatura carotidei primitive, practicata la nevoie chiar intratoracic. Ligatura carotidei primitive este complicata de hemiplegie in 50% din cazuri. Personal am practicat 9 ligaturi de carotida, din care 4 s-au complicat cu hemiplegie. in fine, intr-un caz hemiplegia s-a instalat tardiv la 5 luni de la operatie, dupa practicarea unei rahianestezii urmate de colaps.
6) Rezectia de maxilare
Maxilectomia. Cancerul palatului dur si al portiunii inferioare a maxilarului superior necesita excizia subtotala a sinusului maxilar. in neoplasmul portiunii superioare a maxilarului care intereseaza orbita, se impune excizia sinusului maxilar asociata cu exentereza continutului orbitei si uneori cu rezectia seului orbital. Aceasta poate pune probleme complexe de reconstructie a orbitei si pro-tezare a globului ocular. Se utilizeaza incizia lui Weber-Fergusson. Tegumentele si muschii obrazului sunt subminate lateral, astfel ca lamboul musculo-cutanat genian este rasfrant lateral, deschizand un acces larg asupra sinusului maxilar. Se sectioneaza insertiile osoase ale sinusului maxilar, incluzand linia mediana a palatului dur, arcada zigo-matica, lamele pterigoidiene. Fata interna a lam-boului Weber-Fergusson, este dublata cu o grefa de piele libera despicata si incizia se sutureaza, defectul larg al palatului dur fiind inchis ulterior printr-o proteza dentara cu un obturator adect. Aceasta duce la reluarea masticatiei si fonatiei normale.
Mandibulectomia se practica pentru tumorile osoase sau ca un timp obligatoriu al bucofaringec-tomiei transmaxilare pentru acces asupra cavitatii bucale. (Tipurile de mandibulectomii partiale sunt trecute la modulul de tumori ale gingiilor, iar cele totale la modulul de tumori ale seului bucal de care nu pot fi separate).
Mandibula poate fi abordata printr-o incizie sub-maxilara arciforma tip Latijewski-Freud, asociata cu o incizie in S italic la nivelul sterno-cleido-mastoi-dianului stang tip Steel. Cand tumora intereseaza trigonul retromolar e preferabil sa dezarticulam mandibula pentru a avea un acces mai larg. Acest procedeu este asociat cu deficiente fonatorii, care se manifesta in special in articularea consoanelor fricative; de asemenea se produce devierea barbiei de partea rezectiei si retruzia mandibulara cu mal-ocluzie urmata de deficit functional si estetic considerabil.
Aceste deficiente au fost inlaturate recent printr-un procedeu mai functional descris de LaFerriere87 (in 1988), care foloseste un lambou "in viziera\" (. 20), care nu mai necesita transsectiunea buzei inferioare si a mentonului.
Defectul endobucal este acoperit printr-o grefa dermica sau de piele libera despicata, iar zona de reconstructie este imobilizata printr-o fixare inter-maxilara timp de 4 saptamani, dupa procedeul lui Aramany si Myers87 (in 1977). Este un procedeu plastic care evita amarajul lingual complet prin reconstructia santului amigdaloglos, gingivoglos si gingivolabial, cat si a unei noi palnii bucofaringiene, asigurand restaurarea unei deglutitii si fonatii normale.
Am practicat acest procedeu in 3 cazuri cu rezultate excelente la distanta.
Se rezeca de obicei o parte a ramului orizontal si vertical al mandibulei, cu sau fara dezarticulatia temporo-mandibulara. Rezectia mandibulara se poate efectua fara deficite estetice si functionale importante daca se conser treimea mijlocie mento-niera. Multi autori nu recomanda in aceasta situatie reconstructia ramurii ascendente a mandibulei (Junien-Lavillauroy44, Demard23, LaFerriere77 etc). Cu cat rezectia mandibulei este mai anterioara, diformitatea faciala este mai importanta. Totusi, uneori este necesara hemimandibu-lectomia sau chiar rezectia totala a mandibulei (ca in amelo-blastom). in aceste cazuri, tesuturile moi adiacente trebuie conserte pentru a asigura un pat scu-larizat adect, necesar reconstructiei mandibulei. Aceasta poate fi realizata prin material autohton (cartilaj costal, fragment din osul coxal, scapula, fibula etc.) sau proteza din material sintetic (hidro-xiapatita, tantal etc). Progrese recente au permis realizarea unui transt osos, liber, impreuna cu tesut muscular adiacent rescularizat prin tehnici de microchirurgie.
