Diagnosticul diferential al leziunilor laringiene se face cu papiloame, polipii, nodulii corzilor vocale, fibroame si granuloame. Papiloamele pot sa intereseze epiglota si corzile vocale aderate sau false si sa se extinda subglotic. Pot sa fie confundate cu carcinomul verucos, mai frecvent la copii, putand sa persiste la adulti. Polipii vocali apar de obicei la jonctiunea dintre treimea anterioara si mijlocie a corzii vocale, in caz de abuz vocal, urmat de raguseala. Granuloamele laringiene apar de obicei dupa intubatie, fiind situate in treimea posterioara a corzilor vocale, in vecinatatea comisurii posterioare. Tratamentul consta in excizie pe cale endo-
scopica. Tuberculoza laringiana este rara, leziunile fiind localizate la nivelul comisurii posterioare a glotei, dar pot interesa epiglota si falsele corzi vocale. Se asociaza de obicei cu tuberculoza pulmonara. Diagnosticul se sileste prin biopsie.
Stadializarea
Neoplasmul supraglotic:
TIS - carcinomul in situ
T, - tumora limitata la regiunea de origine, and mobilitate normala
T2 - tumora intereseaza structurile supraglotice adiacente si glota, fara fixare
T3 - tumora limitata la laringe, cu fixare sau extensie la aria postcricoidiana, peretele medial al sinusului piriform sau spatiul preepiglotic
T4 - tumora masi, extinsa in afara laringelui, care intereseaza orofaringele, partile moi ale gatului sau distructia cartilajului tiroid
Neoplasmul glotic:
TIS - carcinomul in situ
T1 - tumora limitata la coarda vocala, cu mobilitate normala (include inzia comisurii anterioare sau posterioare)
T2 - extensiune supra sau subglotica a tumorii, cu mobilitate normala sau redusa a corzii vocale
T - tumora limitata la laringe, cu fixarea corzii
T4 - tumora masi, cu distrugerea cartilajului tiroid sau extensie dincolo de limitele laringelui.
Leziunile care isi au originea in aria supraglotica sunt situate la nivelul corzilor vocale, repliurilor arie-piglotice, epiglota supra sau infrahioidiana. Prognosticul este in functie de stadiul tumorii (T), volumul si sediul acesteia. O leziune mica originara din repliul ariepiglotic, poate inda precoce peretele medial al sinusului piriform fiind considerata T3.
Procedeele de stadializare in cancerul laringian sunt: laringoscopia directa sau indirecta cu multiple biopsii, tomografia, laringografia cu substanta de contrast, CT si radiografia toracica. Laringoscopia directa este utila in special pentru explorarea ven-triculilor, ariei subglotice, apexul sinusului piriform, si aria postcricoidiana. Laringoscopia indirecta da o mai buna vedere panoramica si eluare functionala. CT poate evidentia inzia cartilajului tiroid, a grasimii din spatiul preepiglotic si a tesuturilor moi cervicale.
Tratament
Tratamentul neoplasmului corzilor vocale
Alegerea tratamentului. Exista doua modalitati terapeutice: iradierea si tratamentul chirurgical. Leziunile precoce vor fi tratate prin iradiere sau laringectomie partiala. in cele ansate se practica laringectomia totala si evidarea ganglionara.
Leziuni precoce ale corzilor vocale {T1, T2 sau T3 incipient). Tratamentul initial preferat este iradierea care, spre deosebire de hemilaringectomie, asigura o fonatie mai buna. Dupa hemilaringectomie bolnavul ramane ragusit. Hemilaringectomia are indicatie majora ca operatie de salre dupa esecul iradierii. in recidi dupa hemilaringectomie se face laringectomia totala. Decorticarea mucoasei corzilor vocale: indicata in leucoplazie, displazie si carcinomul in situ. Duce frecvent la recidi, iar decorticarile repetate sunt urmate de ingrosarea corzilor si disfonie. Aceasta a dus la preferinta pentru radioterapie initiala. Un alt argument este diferentierea dificila intre carcinomul in situ si cel microinziv.
Leziunile verucoase se considera ca sunt radio-rezistente, iar iradierea poate duce la leziuni in-zive, anaplazice metastazante. Hemilaringectomia este folosita la bolnavii care au fost iradiati anterior, sau care refuza acest tratament timp de 6 saptamani.
Leziunile fixe ale corzilor vocale tratate prin iradiere (T3). Sunt de doua tipuri: leziunile minime, cu extensie supra sau subglotica unilaterala si leziunile ansate, inoperabile. in primul grup pacientii trebuie sa fie chemati la control lunar timp de 3 ani. in caz de recidi se recomanda laringectomia totala. Dificultatea cea mai mare este de a deosebi edemul dupa iradiere de recidi locala. Edemul persistent, disfonia si imobilitatea unei corzi vocale care a fost initial mobila, sunt semne de recidi. in caz de dubiu se recomanda biopsia.
Leziunile ansate ale corzilor vocale (T3 T4). Tratamentul de electie este laringectomia totala cu sau fara iradiere postoperatorie. Cele mai frecvente sedii de recidi dupa laringectomia totala sunt in regiunea peristomala (pericanulara), la nivelul bazei limbii si ganglionii limfatici. in gatul clinic negativ, preoperator nu se face disectie ganglionara, iar iradierea se face bilateral. in gatul clinic pozitiv se asociaza evidarea ganglionara radicala cu laringectomia totala. Iradierea post-operatorie poate fi folosita pentru a controla boala subclinica in partea contro-laterala cervicala si pentru a preveni recidi. Iradierea radicala este recomandata pacientilor care refuza laringectomia totala sau prezinta un teren biologic precar.
