Anatomia
Laringele se imparte in trei parti (. 9): a) etajul supraglotic, care cuprinde partea posterioara si varful epiglotei, pliurile ariepiglotice, aritenoizii, plicite ventriculare, si ventriculii Morgagni; b) etajul glotic, constituit din corzile cale si comisura glo-tica anterioara c) etajul subglotic, care se intinde de la fata inferioara a corzilor cale pana la marginea inferioara a cartilajului cricoid. Spatiul preepi-glotic ("regiunea hiotiroepiglotica\" Huet35) este o regiune anatomica importanta deoarece acest spatiu este strabatut de trunchiuri limfatice din regiunea glotica si supraglotica; de asemenea este o zona in care poate apare extensia directa a tumorii prin contiguitate. Acest spatiu este marginit anterior si lateral de hioid si membrana tirohioidiana, posterior de epiglota si superior de valecule si baza limbii. Poate fi vizualizat la CT.
Limfatice. Structurile supraglotice au o bogata retea de capilare limfatice situate in special in pli-cile ventriculare, ventriculi si epiglota suprahioi-diana. Trunchiurile limfatice traverseaza spatiul pre-epiglotic si membrana tirohioidiana, varsandu-se in ganglionii subdigastrici. Un numar redus de vase dreneaza direct in ganglionii jugulari mijlocii si inferiori. Nu exista capilare limfatice in corzile cale, in concluzie, diseminarea limfatica in cancerul glotic apare rareori, cu exceptia tumorilor care se extind la ariile supra sau subglotice. Zonele infraglotice contin un numar redus de capilare limfatice, care traverseaza membrana tirocricoidiana spre ganglionii pretraheali (Delfian), in regiunea istmului tiroidian; unele trunchiuri coboara spre ganglionii jugulari inferiori. Ganglionii pretraheali sunt situati pe linia mediana si sunt relativ mici. Zona subglotica dreneaza de asemenea posterior prin membrana cricotraheala cu unele trunchiuri varsandu-se in ganglionii paratraheali, iar altele spre ganglionii jugulari inferiori. Harrison a silit ca in cancerele cu localizare subglotica extirparea ganglionilor paratraheali este obligatorie.
Ultima zona a laringelui (etajul subglotic) a fost denumita "endolarynx\" sau "laringele intrinsec\", dar ultimul termen a fost folosit mai mult pentru corzile cale. Laringele supraglotic a fost numit si "laringele extrinsec\", termen astazi abandonat. Tumorile dezltate in portiunea externa a laringelui sunt denumite "hipo-faringiene,, sau faringolaringiene.
Cancerul de laringe este mult mai frecvent la barbati (raport 11:1) si mai ales la fumatorii de tigari si pipa. Alcoolismul se intalneste la 40% din pacienti, ciroza hepatica fiind gasita frecvent.
Clasificare
Se foloseste clasificarea elaborata de .American Joint Committee on Cancer Staging and End Results\" si cunoscuta ca "sistemul TNM\" care tine cont de impartirea laringelui in cele trei etaje descrise mai sus. Tumorile prezinta un prognostic diferit in functie de sediu. Circa 56% din cancerele laringiene apar in regiunea glotica, 42% in cea supraglotica si restul de 2% in regiunea subglotica. Stadializarea ne permite area rezultatelor terapeutice publicate in diferite statistici.
Anatomie patologica
Leziunile benigne ale corzilor cale sunt polipii, papiloamele, granuloamele, chisturile de retentie si hiperkeratoza. Rareori se observa hemangioame si condroame ale cartilajelor laringelui. Nouazeci si noua la suta dintre leziunile maligne ale laringelui sunt carcinoame epidermoide, majoritatea fiind de tip keratinizant (cu celule scuamoase). Aceste leziuni provin din epiteliul scuamos al corzilor cale sau prin metaplazia mucoasei endolaringiene. La nivelul corzilor cale, carcinomul poate sa fie precedat de hiperkeratoza, trecand prin diferite stadii de tranzitie: diskeratoza, carcinomul in situ si carcinomul microinvaziv.
Diagnostic
Disfonia este primul semn, in timp ce obstructia respiratorie este un semn mai tardiv aparand mai precoce in localizarea la nivelul corzilor. Obstructia elueaza progresiv spre insuficienta respiratorie acuta caracterizata prin: stridor, cornaj, tiraj suprasternal si intercostal, folosirea muschilor accesori respiratori. Toate aceste semne indica traheostomia de urgenta. intre simptomele tardive enumeram: halena fetida, odinofagia, scaderea ponderala si hemoptizia. Orice bolnav care prezinta raguseala ce dureaza mai mult de 2-3 saptamani va fi supus unei laringoscopii indirecte, iar daca aceasta nu este concludenta m folosi laringosco-pia directa.
Tumorile benigne
Polipii
Reprezinta 43% din tumorile laringelui (Holinger77). Acestia apar la nivelul marginii fonatoare a corzilor cale, la jonctiunea 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare. Tratamentul consta in excizia cu o pensa de biopsie prin laringoscopie directa.
Nodulii cali
Ocupa locul doi ca frecventa in leziunile laringelui, avand acelasi sediu. Adeseori poarta denumirea de "noduli ai cantaretilor\". Tratamentul este identic cu cel al polipilor.
Chisturile de retentie
Circa 50% dintre acestea apar la nivelul corzilor cale, iar restul la nivelul pliurilor ariepiglotice, aritenoizilor sau epiglotei. Aparitia lor este legata de obstructia micilor glande mucoase. in cazul ca sunt mai luminoase pot produce tulburari respiratorii.
Hiperkeratoza
Sediul cel mai frecvent este la nivelul corzilor cale si deoarece reprezinta o stare precance-roasa se recomanda decorticarea acestora. Pacientii r fi examinati de cel putin doua ori pe an pentru a surprinde o eventuala malignizare.
Papiloamele
Sunt leziuni multiple care apar cel mai frecvent la nivelul corzilor cale, dar pot apare in orice portiune a laringelui sau faringelui sau chiar la nivelul palatului moale. Apar mai frecvent la copii inaintea adolescentei, uneori insa si la adulti. Ca si nevii, aceste tumori par sa fie de origine vi-rotica. Uneori se dezlta o papilomatoza difuza care poate prolifera excesiv determinand obstructia glotei si necesitand traheostomie. Au o elutie lenta, de ani de zile, bolnavii fiind obligati sa poarte traheostomia deoarece papiloamele pot sa fie extirpate prin excizii repetate pe cale laringo-scopica. Exciziile repetate reprezinta singurul tratament eficace in aceasta boala. in mod exceptional pot regresa spontan.
Tumorile maligne
Carcinomul corzilor cale poate fi usor diagnosticat, are o elutie lenta si un prognostic bun. Se poate extinde spre etajul supra sau sub-glotic, sau poate perfora cartilajul laringelui invadand tesuturile moi ale regiunii cervicale si in special tiroida. in cazul ca leziunea ramane limitata la corzile cale, tratamentul de electie este radioterapia singura.
Carcinomul care a depasit corzile cale are un prognostic mult mai sever, mai ales in localizarile subglotice, deoarece invadeaza ganglionii paratra-heali si mediastinali.
Laringele, epiglota si corzile cale sunt captusite de un epiteliu scuamos stratificat, in timp ce restul laringelui cu un epiteliu columnar pseudo-stratificat si ciliat. Aproape majoritatea tumorilor maligne ale laringelui provin din epiteliul de suprafata, de aceea sunt carcinoame cu celule scua-moase. Tumorile glandelor salivare minore provin din glandele mucoase, fiind rare. Si mai rare sunt miosarcoamele, rabdo-miosarcoamele, limfoamele maligne sau plasmocitoamele. Condroamele benigne si osteocondroamele au fost si ele relatate fara a exista si variantele maligne ale acestora.
Carcinomul in situ este relativ frecvent in corzile cale. Distinctia dintre displazie, carcinomul in situ, -carcinomul cu celule scuamoase, carcinomul microinvaziv si carcinomul adevarat invaziv constituie o problema de disputa intre anatomopatologi. Pentru leziunile minime se face decorticarea corzilor cale, piesa operatorie are tendinta de rasucire, ceea ce duce la dificultati in orientarea membranei bazale. Aceasta clasificare este mai mult academica. Tratamentul folosit de obicei este iradierea. Recidiva dupa iradiere pentru car-cinomul in situ sau microinvaziv si cel invaziv, este aproape identica cu T,; recidivele sunt aproape intotdeauna un carcinom invaziv.
Cancerele glotice sunt in general foarte bine diferentiate, in timp ce cancerele supra si subglotice sunt mai putin bine diferentiate, prezentand metastaze limfatice ganglionare la internare. Cancerul supraglotic este mai putin bine diferentiat decat acela al corzilor cale.
Rareori poate sa apara varianta numita carcino-sarcom in care coexista carcinomul alaturi de sarcom; in realitate, majoritatea dintre acestea sunt carcinoame anaplastice cu reactie stromala pseudo-sarcomatoasa. Termenul de "pseudosarcom\" este atribuit unei forme rare de cancer laringian, care este de obicei polipoid sau pediculat si are un prognostic farabil. Carcinomul verucos apare in cea. 1-2% din pacientii cu cancer al corzilor cale. Diagnosticul histologic este dificil si trebuie sa fie corelat cu aspectul macroscopic al leziunii.
