in hemoragiile difuze faciale sau cercale produse de tumori neoplazice ulcerate, in special amigdaliene, ale seului bucal si ale parotidei, se indica practicarea ligaturii arterei carotide externe de urgenta. Ligatura se face in locul clasic intre artera tiroidiana superioara si linguala, in triunghiul Farabeuf, format de nervul hipoglos in sus, vena jugulara interna posterior si trunchiul venos tiro-linguo-facial situat anterior. Efectul hemostatic al ligaturii este spectaculos, dar de scurta durata, chiar atunci cand se practica bilateral, din cauza anastomozelor existente intre cele doua artere carotidiene. Trebuie sa avem grija deoarece pot apare accidente reflexe datorita hiperreflecti-tatii sinusului carotidian manifestate prin cefalee, accese de vertij cu paloare, care pot fi fatale daca nu se infiltreaza cu novocaina regiunea pericaroti-diana (M. Hermann, 1957)34.
Epistaxisul rebel nu beneficiaza de ligatura carotidei externe. in aceasta situatie se recomanda ligatura arterei maxilare interne pe cale transma-xilara (Bouche si Freche, 1962)34.
Ligatura arterei carotide primitive nu se practica decat in caz de indicatie tala de necesitate, deoarece poate duce la hemiplegie in circa 50% din cazuri. De asemenea ligatura arterei carotide interne, in care procentul de complicatii este mai ridicat. Ligatura carotidei in tumorile capului si gatului se practica in special in ruptura carotidei determinata prin erodarea peretelui arterial de catre enzimele produse in fistulele digestive (faringiene) dupa faringolaringectomie totala. Aceasta este cea mai mare complicatie in cadrul chirurgiei capului si gatului. Poate fi prevenita prin asa numitele operatii de "protectie a carotidei\", care se practica in special in esceratiile cercale si in expunerea carotidei dupa edarea ganglionara cercala radicala. Ligatura si rezectia arterei temporale superficiale este necesara in biopsia acestei artere in diagnosticul bolii lui Horton, boala autoimuna, care poate fi confundata cu o tumora si a carui tratament se face cu corticosteroizi.
Microchirurgia
Odata cu dezvoltarea tehnicilor de microchirur-gie, a devenit posibil transferul de tesuturi la distanta, sub forma de unitati musculocutanate distincte (dermatomiomere), datorita unei restaurari vasculare. Ulterior a fost posibil transferul unor segmente de organe (jejun, colon, ileo-cec, stomac, epiploon etc), creand unitati complexe irigate de vase mici permitand anastomoza cu succes a vaselor sangne cu un diametru sub 1 mm, cu vasele regiunii receptoare. Astfel chirurgia reconstructiva a luat un avant neobisnuit, datorita acestor procedee, trans-tele libere revascularizate schimband radical chirurgia reconstructiva cercofaciala.
Cranioplastia
Metoda de ultima ora, cranioplastia a inlocuit transferul de tesuturi moi libere sau pediculate, cu placi de acrilat, metacrilat, hidroxiapatita, de format si culoare asemanatoare regiunii respective cranio-faciale. Aceasta tehnica a surprins prin rapiditatea de executie, in inlocuirea unor regiuni largi mergand pana la o arie hemifaciala.
Ingrijirea postoperatorie a bolnalor cu operatii la nivelul capului si gatului
Traheostomia se asociaza, de regula, la orice pacient la care s-a rezecat o portiune a mandibulei sau s-a practicat o rezectie intinsa a structurilor bucale. Edemul postoperator si deplasarea laringelui pot duce la aspiratie si obstructie, complicate cu
asfixie. in primele zile este necesara o canula de traheostomie prevazuta cu balonas. Tubul de traheo-stomie trebuie sa fie aspirat frecvent. Umidificarea mucoasei laringiene este un alt deziderat al ingrijirii traheostomiei. Aceasta se poate realiza prin instilatii intratraheale de ser fiziologic sau prin suspendarea unui burete inmuiat deasupra orificiului de traheostomie. Tubul de traheostomie este suprimat, de obicei, dupa 14 zile, iar alimentarea printr-o sonda nazo-gastrica poate fi continuata cateva saptamani dupa ndecarea orificiului traheostomiei. Uneori este preferabil sa se inlocuiasca aceasta sonda de alimentatie cu o gastrostomie sau sa fie practicata o esofagostomie cercala. Este preferabil ca sonda de alimentatie sa nu depaseasca treimea inferioara a esofagului, ceea ce permite mentinerea lor indelungata fara riscul esofagitei acidopeptice.
Bolnavul prezinta un stress mental considerabil deoarece nu poate vorbi din cauza traheostomiei, si este incapabil sa controleze refluxul salivar si aspiratia traheala. Gatul si umarul ii sunt complet amortite din cauza sectionarii nerlor senziti cercali de partea leziunii si prezinta o cefalee persistenta din cauza ligaturii venei jugulare interne si a cresterii presiunii lichidului cefalo-rahidian. Edemul facial este frecvent si bolnavul prezinta o stare depresiva.
Asa cum a subliniat Shedd77, progresele in medicina ridica adesea noi probleme. Succesele chirurgiei oncologice a capului si gatului au fost intunecate de sechele care intereseaza aspectul, deglutitia, gustul, fonatia, reducand calitatea etii si confortul de supraetuire. Astfel au fost necesare procedee de reabilitare a acestor pacienti: constructia unui neolaringe sau inlocuirea mandibulei odata cu operatia primara, care aduc mult mai multe satisfactii atat pacientului cat si chirur-gului, decat reconstructiile ulterioare in mai multi timpi. O grija deosebita va fi reeducarea vorbirii prin foni-artrie si reeducarea deglutitiei. Ocluzia dentara anatomica trebuie sa fie satisfacatoare ca si igiena orala si posibilitatea de inlaturare a retentiilor alimentare si a descuamarilor fetide de partea grefarii. Bolnai trebuie sa ajunga la o independenta si la o reintegrare sociala dupa o chirurgie radicala.
