Nefrectomia partiala este indicata la pacientul cu cancer de parenchim renal localizat cu intere-sare bilaterala a rinichilor, sau pe rinichi unic functional, chirurgical sau congenital. La acesti pacienti nefrectomia partiala implica excizia completa a tumorii primare cu prezervarea unei mase suficiente de parenchim pentru functia renala. Sunt centre chirurgicale (Cleland) unde la indicatiile de mai sus se adauga situatiile in care rinichiul de partea opusa are o afectiune benigna (litiaza, diabet, pielonefrita, nefroscleroza) care in timp pot produce afectarea functiei renale. in situatia in care leziunea neoplazica este de dimensiuni mici (sub 3 cm) cu situare periferica se poate recurge la nefrectomie partiala, cand biopsiile din patul tumoral sunt negati, chiar daca rinichiul contralateral este indemn. Tehnicile de nefrectomie partiala cele mai frecnt utilizate sunt:
A - enucleerea simpla;
B - nefrectomia polara segmentara cu ligatura prealabila a ramurii arteriale a segmentului respectiv;
C - rezectia cuneiforma;
D - rezectia majora transrsala;
E - nefrectomia partiala extracorporeala cu auto-transtarea renala.
Rezultatele sunt foarte bune cu conditia sa se respecte indicatiile atingandu-se 60% supravietuire la 5 ani (Novick). Este necesara realizarea unui control adecvat al vaselor renale, excizarea completa a tumorii cu margini negati, sutura etansa a sistemului colector, hemostaza ingrijita, acoperirea suturii cu grasime, fascie, peritoneu sau surgicel.
Consideratii generale
Pacientii trebuie sa aiba o arteriografie globala si selectiva pentru cunoasterea dispozitiei si numarului vaselor arteriale si noase. Arterele segmentare
renale sunt terminale neavand circulatie colaterala; de aceea orice vas irigand parenchimul in-demn de
tumora trebuie conservat pentru a preni devitalizarea tesutului renal functional. Ligatura/sec-tionarea ramurilor nei renale nu produce infarct renal datorita circulatiei colaterale adecvate. Majoritatea leziunilor pot fi rezolvate in situ. Tumorile mari, situate central pot necesita nefrectomie partiala extracorporeala si autotranstare. in noaptea premergatoare operatiei se administreaza 200 ml lichide/ ora. Intraoperator se utilizeaza
hipotensiunea controlata, administrarea de manitol, evitarea tractiunii sau manipularilor excesi ale vaselor renale. in situatia in care leziunile renale sunt bilaterale, rezolvarea lor se face in sedinte operatorii succesi. in situatia in care una dintre leziunile renale implica nefrectomia radicala, iar pe rinichiul contralateral este o leziune care se preteaza la nefrectomie partiala, aceasta se va efectua intr-o prima sedinta operatorie.
Abordarea rinichiului se practica prin lomboto-mie postero-laterala, cu rezectia coastei a XII-a. Se mobilizeaza rinichiul indepartand tesutul grasos cu exceptia zonei unde se afla tumora. in cazul tumorilor mici, periferice nu este necesara clamparea arterei renale. in majoritatea cazurilor, acest gest este necesar pentru limitarea pierderii de sange, reducerea turgescentei renale, permitand un acces bun asupra structurilor renale. Pentru protejarea renala de leziunile post-ischemice se practica refrigerarea renala cu gheata sterila. Dupa efectuarea nefrectomiei partiale se recolteaza randomizat fragmente tisulare din patul tumoral si se trimit la
biopsie extemporanee. Marginile poziti obliga la re-rezectie in aceeasi sedinta operatorie. Dupa terminarea nefrectomiei partiale se recolteaza cativa ganglioni de pe aorta sau na cava inferioara pentru examen histopatologic cu scop de prognostic.
Enucleerea simpla (. 38, 39)
Multe dintre tumorile renale au o pseudocapsula de tesut fibros care permite enucleerea tumorii intr-un avascular si conservarea tesutului renal. Aceste
tumori sunt de obicei mici si cu grading mic. Tehnica enucleerii implica incizia circulara a penchimului renal in jurul tumorii, identificarea ului intre pseudocapsula si parenchimul adiacent neinvadat, si luxarea tumorii cu manerul bisturiului sau cu o spatula. Pentru enucleerea in situ a unor tumori mici, periferice nu este necesara clamparea vaselor renale, vasele mici din patul tumoral liga-turandu-se cu fire in X de catgut cromat sau Vicryl 4-0. in timpul plasarii acestor fire sangerarea din patul tumoral este controlata prin compresiune digitala. Se plaseaza grasime sau surgicel in cavitatea restanta. Enucleerea in situ se poate efectua si pentru tumori mici sau medii situate spre sinus, dar acestea sunt bine vascularizate direct din vasele segmentare, de aceea enucleerea se face sub clamparea vaselor renale si refrigeratie externa. Tehnica enucleerii poate fi utilizata pentru tumori care prezinta o pseudocapsula. Prezenta unei astfel de pseudocapsule se sileste preoperator pe baza arteriografiei si CT. Avantajele enucleerii constau in usurinta tehnica si relativa rapiditate, ocluzia arteriala nu este intotdeauna necesara, cantitativ se conserva parenchimui renal; prin aceasta tehnica se pot indeparta multiple tumori.
Nefrectomia polara segmentara (. 40 a,b, 41 a,b)
La pacientii cu tumora renala situata la polul superior sau inferior al rinichiului nefrectomia partiala se efectueaza dupa ligatura/sectionarea arterei segmentare respecti. Se diseca, ligatureaza si sectioneaza artera si na respectiva. Aparitia unei zone ischemice demarcheaza portiunea de rinichi invadata tumoral ce urmeaza sa fie indepartata. Daca aceasta zona nu este evidenta, se injecteaza in artera renala segmentara, distal de ligatura, cativa mililitri de albastru de metilen, ducand la colorarea in albastru a segmentului renal respectiv. Se incizeaza parenchimui renal pe linia de demarcatie la 1-2 cm de limita vizibila a tumorii. Parenchimui se sectioneaza cu cauterul si se indeparteaza segmentul polar respectiv. Daca a fost necesara deschiderea cavitatilor renale se practica sutura acestora cu Vicryl 4-0. Hemostaza se face cu fire de Vicryl 4-0 trecute in X. Parenchimui renal se sutu-reaza cu fire separate de Vicryl sau catgut cromat 2 sau 3-0. Sutura se protejeaza cu grasime si se plaseaza un tub de dren in cinatatea suturii.
