La acesti pacienti, dificultatea extirparii chirurgicale a tumorii este semnificativ crescuta, tehnica chirurgicala trebuie modificata, deoarece trebuie prevenita sangerarea masi si in acelasi timp trebuie indepartata complet tumora. La pacientii cu trombus situat in portiunea retrohepatica a venei cave se practica ocluzia temporara a venei cave intratora-cic; pentru reducerea congestiei venoase a ficatului, vena porta si artera mezenterica superioara trebuie clampate, durata clamparii fiind de cea 20 minute. in experienta clinicii cel mai frecvent s-a folosit tehnica circulatiei extracorporeale pentru solutionarea pacientilor din grupul 3 si 4, intr-un numar de 7 cazuri. Timpul abdominal se incepe prin-tr-o incizie subcostala bilateral (. 35), sau o incizie subcostala de partea tumorii prelungita pararec-tal. Se sectioneaza artera renala intre ligaturi si se mobilizeaza rinichiul care, in final ramane atasat de vena ca inferioara prin vena renala. Se practica hemostaza foarte ingrijita datorita riscului de sange-rare prin heparinizarea sistemica in timpul bypassului cardio-pulmonar. Se practica o sternotomie mediana, pacientul este heparinizat si se canuleaza aorta ascendenta si cele doua vene cave. Se initiaza astfel bypass-u\\ cardio-pulmonar total si racordarea la aparatul cord-plaman artificial (. 36 a,b). Se lucreaza in hipotermie moderata. Cu aceasta tehnica 95% din sangele circulant este drenat in pompa si nu exista flux in organele corpului. Se practica o incizie circulara la locul de rsare a venei
renale in vena ca. Uneori este necesara prelungirea cavotomiei pe 10-l5 cm. Daca
tumora este mobila se extrage pe aceasta cale, dupa inserarea unei sonde Fogarty cu balonet de 45 ml (. 37). Cand tumora se extinde in atriui drept se practica atriotomie verticala si se impinge trombusul spre VCI sau se extrage pe aceasta cale. Este posibil ca mici fragmente din trombus, in cazul cand acesta este aderent de peretii venei cave sa ramana aderenti. Aceste fragmente trebuie spalate si indepartate cu grija. Cavorafia se face cu Prolen 4-0. Concomitent se sutureaza atriui drept si se practica decanularea.
Statistica "Clinicii de Urologie\" a "Spitalului Fun-deni\" pe o perioada de 22 de ani evidentiaza 1105
tumori renale operate.
Cu conditia radicalitatii sub aspect oncologic si a unei tehnici chirurgicale bine codificate si executate, supravietuirea acestor pacienti sunt superpo-zabile celor obsinute pentru stadiile discutate anterior (I, II, MIA). Abordul pacientilor cu tumori renale parenchimatoase bilaterale sau cu tumori pe rinichi unic difera de standardul chirurgical al acestei afectiuni: nefrectomia radicala. Tumorile renale bilaterale se intalnesc cu o frecventa de circa 3% (Smith, 1986). Nefrectomia radicala pentru acesti pacienti, ca si pentru cei cu tumori pe rinichi unic, presupune instituirea programelor de
dializa cronica si, cu conditia radicalitatii operatiei si a evolutiei in timp fara recidive, transtarea renala. Pentru acesti pacienti, in protocolul investigational de sta-diere, angiografia este obligatorie, nu numai pentru eluarea extensiei tumorale, ci si pentru studiul arterei renale.
Alternativele chirurgicale la nefrectomia radicala, pentru acesti pacienti, includ:
- nefrectomia partiala;
- bench surgery cu nefrectomie partiala si auto-transt renal (Novick, 1980);
- enucleorezectia (Marshall, 1986), mai ales cand leziunile tumorale sunt multiple.
Prin absenta unei terapii adjunte eficiente si and in vedere riscul evolutiv al unei excizii insuficiente urmata de recidi tumorala loco-regio-nala, operatia consertoare de electie, pentru aceste cazuri, este nefrectomia partiala cu margini parenchimatoase restante normale, probate histologic.
