Aproximativ 30% din pacientii cu cancer renal parenchimatos au metastaze in momentul diagnos-
ticului tumorii primare. Pentru aceasta categorie de bolnavi, nefrectomia radicala ramane o modalitate terapeutica paliati, rezerta cazurilor cu hema-turii persistente, dureri sau sindroame paraneopla-zice. Cu exceptia pacientilor cu metastaze solitare rezecabile, la care nefrectomia perifasciala radicala este un imperativ pentru obtinerea vindecarii, pacientii cu adenopatii loco-regionale, extensii la organele sau structurile parietale adiacente, metastaze multiple etc, sunt destinati evolutiei naturale a neoplasmului, intrucat extirparea chirurgicala nu poate fi radicala, iar tratamentele adjunte nu pot steriliza tesutul neoplazic restant. Tentativele de nefrectomie paliati urmate de terapie adjunta, inclusiv asociatia interferon-interleukina 2, nu au avut drept rezultat prelungirea duratei de viata. Regresia spontana a metastazelor dupa extirparea tumorii primare prin nefrectomie, desi sustinuta in deceniile precedente, s-a dovedit a fi slab documentata. De Kernion su Gerry (1980) au raportat o serie mare de pacienti din acest grup, in care regresia spontana a metastazelor s-a intalnit in mai putin de 1% din cazuri. Pentru pacientii cu
tumori renale si metastaze solitare rezecabile, extirparea cu caracter de radicalitate a acestora duce la un procentaj de circa 30% supravietuiri la 5 ani. Prin absenta unei terapii eficiente adresate depozitelor tumorale secundare, abordarea chirurgicala agresi a acestora devine singura alternati terapeutica justificata. Cu toate acestea, prezenta micrometastazelor multiple, nedecelabile in momentul abordarii celei extirpabile chirurgical, conditioneaza rezultatele terapeutice slabe ale pacientilor cu cancer renal aflat in stadiul diseminat. in afara celor prezentate mai sus, pacientii cu cancer renal diseminat pot fi supusi si altor modalitati terapeutice, cu eficacitate discuila:
a) Radioterapia. Desi cancerul renal parenchimatos este radiorezistent, circa 1/3 din pacientii cu metastaze cerebrale, osoase, si pulmonare sunt supusi radioterapiei externe. Eficacitatea terapeutica este foarte slaba.
b) Hormonoterapia. Se apreciaza ca circa 5-l0% din pacientii supusi hormonoterapiei ar avea un raspuns cel putin partial. Totusi, utilizarea medroxi-progesteronului pe serii mari de pacienti aflati in stadiul metastatic nu a reusit sa demonstreze diferente evolutive fata de loturile martor fara hormono-terapie.
c) Chimioterapia. Cancerul renal parenchimatos este una din rietatile de neoplasm chimiorezis-tent. Rezultatele relativ bune au fost obtinute in terapia cu Vinblastina, ca singur agent chimioterapie, in proportie de circa 15%. Asociatiile de agenti cito-toxici nu au dus la ameliorarea rezultatelor.
d) Imunoterapia. S-au utilizat BCG, acid ribonu-cleic imunizant, infuzia de celule tumorale autologe, urmate de introducerea in terapeutica a interfero-nului si a limfokinelor de tip interleukina 2. Utilizand in special combinatiile interferon-interleukina 2 s-au obtinut raspunsuri obiective la 16-35% din pacienti. Dupa aceste prime rezultate, incurajatoare, perioadele mai lungi de urmarire clinica si loturile mai mari de bolnavi luati in studiu, au scazut semnificativ procentajele de mai sus.
Din cele prezentate, rezulta cu destula convingere, ca singurul tratament eficace, curativ al cancerului renal parenchimatos, consta in extirparea chirurgicala a tumorii si, ori de cate ori este posibil, a determinarilor metastatice secundare.
Urmarire clinica. Desi nimic nu este statuat si nu exista un consens general in privinta urmaririi clinice a pacientilor cu cancer renal tip Grawitz, in practica zilnica s-au conturat urmatoarele atitudini:
1) Pacientii care au fost tratati prin nefrectomie radicala, vor fi rezuti trimestrial in primul an pentru a elua evolutia lombei operate (eventualele recidive locale) si aparitia metastazelor. Controalele vor include examen clinic, radiografie pulmonara, probe hematologice si biochimice pentru eluarea functiei hepatice si renale. Tomografia computerizata si scintigramele osoase vor fi efectuate numai cand datele examenului clinic sugereaza recidivele locoregionale sau depozitele tumorale metastatice (dureri lombare, dureri osoase etc).
2) Pacientii cu neoplasm renal in stadii diseminate necesita asistenta medicala doar pentru ameliorarea simptomatologiei dureroase, sustinerea starii generale etc.
Prognostic
Prognosticul pacientilor cu cancer renal parenchimatos este in relatie directa cu stadiul bolii la prezentare sau in momentul inceperii tratamentului. Studii recente raporteaza supravietuiri la 5 ani, pentru pacientii cu tumori in Ti, cuprinse intre 88 si 100% si aproximativ 60% pentru cei aflati in T2 sau T3a. Pacientii aflati in T3b au o supravietuire la 5 ani de circa 15-20%, in timp ce cei cu metastaze la prezentare au un procentaj de supravietuire la 5 ani de 0-20%. in aceste procentaje, diferentele intre diverse loturi de studiu sunt induse de marimea tumorii, grading-ul histologic "G\", polimorfismul tisular al acestea, etc. in conclutie, prognosticul unui pacient cu cancer renal de tip Grawitz este, in principal, indus de stadiul evolutiv al tumorii in momentul diagnosticului si de posibilitatile efectuarii unei exereze chirurgicale radicala sub raport oncologic. Terapia adjunta, indiferent de natura ei, este foarte putin eficace in acest tip de cancer.
