Este esentialmente chirurgical.
1) Cancerul renal localizat. Pentru aceste stadii, extirparea chirurgicala a leziunilor tumorale ramane singura modalitate terapeutica potential curativa a acestor pacienti. Tratamentul chirurgical trebuie adaptat stadiului tumoral la prezentare, de aceea protocolul investigational va fi utilizat, daca este neie, in intregime, pentru incadrarea corecta a pacientilor in stadializarea TNM sau in cea a lui Flocks si Kadesky, modificata si completata in prezent de Robson. Prognosticul pacientilor cu leziuni aflate in stadiul l,ll si MIA (invazia numai a venei renale) este acelasi dupa indepartarea rinichiului tumoral in bloc cu tesutul celulo-grasos perirenal. Nefrectomia radicala constituie tratamentul de electie al carcinoa-melor
renale parenchimatoase aflate intr-unui din stadiile localizate (I, II, IHA). Nefrectomia radicala consta in extirparea in bloc a rinichiului impreuna cu tesutul celulo-grasos inclus in fascia Gerota, incluzand glanda suprarenala homolaterala, 1/2 superioara a ureterului si ganglionii limfatici regionali (pe-diculari, periaorto-cavi sau aortico-lombari). Acest tip de interventie chirurgicala, standard pentru tumorile aflate in stadiile mentionate, se poate efectua prin abord transperitoneal (subcostal prelungit para-rectal, subcostal bilateral-Chevron) sau abord to-raco-abdominal (toraco-frenolaparotomie). Ocazional cu indicatii deosebite, particulare, nefrectomia radicala se poate efectua si prin abord transperitoneal median sau prin clasica lombotomie cu excizia coastei XII sau XI. Alegerea caii de acces depinde de lumul tumorii, topografia acesteia (pol superior, pol inferior, medio-renal), prezenta sau absenta adenopatiilor, trombusului in VCI, invaziei unui organ de vecinatate, bilateralitatea leziunilor, conformatia pacientului, starea biologica a acestuia. Utilizam de regula abordul transperitoneal, printr-o incizie subcostala prelungita pararectal sau incizie subcostala bilaterala. in situatia in care
tumora renala este luminoasa, situata la polul superior al rinichiului sau are tromb in VCI am recurs la abordul mixt toraco-abdominal. in cazul tumorilor mici sau bolnavi varstnici, obezi, cu patologie majora asociata am utilizat abordul lombar.
Tehnica nefrectomiei radicale pe partea dreapta
Se practica decolare colo-parietala dreapta (. 22). Se izoleaza vena renala dreapta - fata anterioara, marginea inferioara, superioara apoi posterior (. 23), se repereaza artera renala dreapta si se ligatureaza/sectioneaza. in cazurile in care lumul tumorii nu a permis accesul asupra pedicu-lului am abordat artera renala dreapta interaortico-cav (. 24), posterior de vena renala stanga. Se ligatureaza/sectioneaza apoi vena renala dreapta (. 25). Se repereaza vena centrala a suprarenalei drepte si se ligatureaza/sectioneaza (. 26). Se trece la polul inferior al rinichiului, unde se izoleaza ureterul, pana la vasele iliace si se sectioneaza; se sectioneaza intre ligaturi si vasele gonadice. Se trece la izolarea rinichiului de VCI, ligaturandu-se cel putin doua vene lombare situate la acest nivel. Polul superior al rinichiului se izoleaza cu glanda suprarenala de ficat si VCI, cu incizia peritoneului la acest nivel. Urmeaza izolarea fetei posterioare a rinichiului. in timpul manevrelor de izolare paren-chimul renal si tumora nu se pot vedea din cauza tesutului grasos perirenal. Drenam retroperitoneul prin contraincizie si repozitionam
colonul si ansele intestinale.
Tehnica nefrectomiei radicale pe partea stanga
Implica decolare colo-parietala stanga (. 27). in situatia in care tumora este luminoasa sau situata la polul superior poate fi necesara incizarea ligamentului gastrocolic pentru mobilizarea flexurii colice stangi. Se izoleaza vena renala stanga, pe marginea inferioara a acesteia, se ligatureaza si sectioneaza vena gonadala stanga, pe marginea superioara se ligatureaza/sectioneaza vena suprarenala stanga (. 28). Posterior se pot gasi 1-2 vene lombare cu varsare in vena renala stanga, care trebuie si ligaturate si sectionate. Posterior si superior; de vena renala stanga se afla artera renala stanga, care se izoleaza, ligatureaza si se sectioneaza intre ligaturi. Se trece la polul inferior al rinichiului, se izoleaza ureterul stang pana la vasele iliace si se sectioneaza intre ligaturi (. 29). La fel se procedeaza cu vasele gonadale situate la acest nivel. Se izoleaza marginea interna a rinichiului de aorta abdominala si se ligatureaza/sectioneaza 1-2
artere lombare. Se trece la polul superior al rinichiului si se izoleaza de pancreas, menajand
splina si vena splenica situata aici. Se izoleaza glanda suprarenala atasata de polul superior al rinichiului. Mobilizarea fetei posterioare a rinichiului permite exereza (. 30, 31). Rolul limfadenectomiei regionale in carcinomul renal parenchi- matos este de importanta deosebita si se efectueaza obligatoriu (odinioara controversat). Din totalitatea pacientilor ce suporta nefrectomie radicala pentru stadiile I, II si IHA s-au gasit adenopatii regionale neoplazice cu confirmare histologica in procentaje cuprinse intre 18 si 33. Statistici mari (Robson 1969, Skinner 1972) evidentiaza supravietuiri si perioade dis-ease-free considerabil mai lungi la pacientii cu limfadenectomie regionala, incat efectuarea acesteia devine obligatorie in cadrul nefrectomiei peri-fasciale.
Limfodisectia poate fi:
- locala - indepartarea tesutului limfo-grasos perpedicular;
- regionala - indepartarea tesutului limfo-grasos de pe vasul adiacent aortei sau venei cave - pe o distanta de 7-8 cm;
- extinsa - indepartarea tesutului limfo-grasos de pe vasele mari abdominale de la diafragm pana la vasele iliace;
Limfodisectia permite:
- stadierea exacta (pN);
- excizia locala completa a tumorii;
- previne recidiva locala;
- imbunatateste prognosticul.In situatia in care ganglionii au aspect macro-scopic de invazie, se recomanda rezectia lantului simpatic lombar de partea respectiva (Giuliani). Em-bolizarea preoperatorie a arterei renale, efectuata pe cale endoluminala a fost relativ frecvent utilizata in urma cu circa doua decenii, atribuindu-i-se cel putin doua avantaje majore: scaderea hemoragiei peroperatorii si facilitarea disectiei perifasciale prin
edemul rezultat in urma obstructiei arteriale. Cum nici unul din avantajele acestei metode nu s-a impus evident, iar complicatiile manevrelor endovas-culare pot fi reduile, metoda a fost astazi abandonata. Radioterapia a fost acreditata ca o metoda neoadjuvanta (preoperatorie) sau adjuvanta (postoperatorie) actului chirurgical radical. Din cauza controverselor asupra eficacitatii acesteia si mai ales datorita lipsei prelungirii supravietuirii la pacientii iradiati pentru
tumori restante sau recidivate postnefrectomie (ceea ce atesta lipsa de raspuns a tesutului carcinomatos renal la iradiere) radioterapia a iesit practic dintre modalitatile terapeutice ale acestui neoplasm. Dupa cum mentionam mai sus, una din modalitatile de progresie a cancerului renal este calea venoasa, putandu-se intalni, intr-un procentaj de circa 10 din pacienti, tromboze neopla-zice interesand vena cava inferioara (prelungire a trombozei venei renale), care pot depasi diafrag-mul, extinzandu-se pana in atriul drept. Evaluarea preoperatorie a extensiilor venoase ale cancerului renal este obiectivata prin ecografie, CT, cagrafie si rezonanta magnetica nucleara. Pacientii cu tumori interesand vena cava inferioara abdominala, cu extremitatea craniala sub locul de varsare a venelor hepatice (stadiul IHA Robson sau T3aNoMoV2), dar fara adenopatie si fara metastaze, au un prognostic similar celui din stadiul II (T2), cu conditia, evident, a extirparii radicale a tumorii, incluzand extragerea trombusului neoplazic din vena cava. Extragerea trombusului din vena cava, ca tehnica de abordare, depinde de extensia craniala a acestuia. De regula, acesti trombi sunt flotanti (V2a), nu invadeaza peretele venei, ceea ce face posibila extragerea lor prin catomie, rezectia laterala a cavei nefiind necesara. Prin opozitie, trombusul aderent sau invadand cava, impune, pentru extragere radicala, rezectia laterala a acesteia sau rezectia totala a unui segment al venei cave abdominale. Pentru
trombozele interesand portiunea supradia-fragmatica sau intrapericardica a venei cave inferioare sau atriul drept, asa-numitele tromboze ca-cardiace, extragerea presupune tehnici chirurgicale complexe, in echipe mixte, urologico-cardiace, prin care abordul acestora este bipolar, cardiac si abdominal, operatia necesitand, aproape totdeauna, oprire cardiaca sub refrigeratie si circulatie extracorpo-reala.
