Carcinomul colului uterin a fost odata cea mai frecventa cauza de deces prin cancer la femei, dar, de peste 30 de ani, rata mortalitatii a scazut la 50%. Acum, cancerul de col uterin este, ca si incidenta, in urma cancerului de san, plaman, a cancerului colorectal, de endometru si ovare. in 1996, erau aproximativ 15.700 de noi cancere cercale invazive si mai mult de 50.000 de cazuri de carcinoame in situ. Erau 4.900 de decese prin aceasta boala, iar dintre aceste paciente 85% nu facusera niciodata in ata un frotiu Pap. Boala ramane principala intre cancerele ginecologice in tarile nedezvoltate. Este mai frecventa in grupurile cu dezvoltare socio-economica mai scazuta, la femeile cu actitate
sexuala precoce, cu multiplii parteneri sexuali si la fumatoare. Multi dintre acesti factori sugereaza o transmitere venerica a bolii. Se pare ca rusul papilomatozei umane (VPU) are un rol etiologic important. Peste 66 de tipuri de rusuri ale papilomatozei umane au fost izolate, iar multe dintre ele se asociaza cu papiloame genitale. Tipurile care se asociaza cu cancerele cercale sunt 16, 18, 31, 45 si de la 51 la 53. Acestea, impreuna cu multe alte tipuri, sunt, de asemenea, asociate cu neoplazia intraepiteliala cercala (NIC). De un interes particular este proteina produsa de VPU-l6, proteinaE7, ce leaga si inactiveaza gena supresoare tumorala Rb, si proteina E6 a VPU-l8 care are o secventa omoloaga cu antigenul T mare SV40 si are capacitatea de a lega si inactiva gena supresoare tumorala p53. E6 si E7 sunt amandoua necesare si suficiente pentru a determina transformarea celulara in tro. Aceste proprietati de legare si inactivare pot sa explice efectele carcinogenetice ale rusurilor ( modulul 190).
Infectia necomplicata a tractului genital inferior cu VPU si atipia condilomatoasa a cerxului pot progresa pana la NIC. Aceasta leziune precede carcinomul cercal invaziv si este clasificata in leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad scazut de transformare maligna (LIS), LIS cu grad mare de transformare maligna si carcinom in situ. Carcinomul in situ, care edentiaza citologic neoplazia care este fara invazia membranei bazale, poate persista neschimbat pentru 10-20 de ani, dar, eventual, poate sa progreseze catre carcinom invaziv.
Frotiul Papanicolau este eficace in proportie de 90-95% din cazuri in detectarea leziunilor precoce cum este NIC, dar este mult mai putin sensibil in detectarea cancerului cand acesta este invadant sau cand sunt prezente mase tumorale. Inflamatia, necroza si hemoragia pot produce frotiuri fals-pozitive, iar
biopsia cercala prin colposcopie este necesara cand este zibila orice leziune la nivel cercal, daca este neglijat frotiul Pap. Societatea Americana a Cancerului recomanda ca femeile aflate dupa debutul actitatii sexuale sau dupa varsta de 20 de ani sa aiba doua frotiuri anuale. Daca sunt negative, frotiurile trebuie repetate la fiecare 3 ani. Colegiul American de Obstetrica si Ginecologie recomanda efectuarea unui frotiu Pap anual, cu examinarea anuala de rutina a pelsului si a sanilor. Femeilor cu frotiu Pap anormal sau suspect trebuie sa li se recolteze o
biopsie cercala directionata colposcopie. Colposcopia este o tehnica care foloseste un microscop binocular si acid acetic 3% aplicat pe cerx, iar zonele anormale apar albe si pot fi biopsiate. Aceasta procedura a redus necesitatea biopsiei conice, care este inca necesara cand se suspicioneaza
0
tumora endocercala, colposcopia fiind inadecvata, iar diagnosticul de carcinom microinvaziv fiind pus pe biopsie sau atunci cand exista o discrepanta intre frotiul Pap si examenul colposcopie. Biopsia conica singura este un gest terapeutic pentru NIC la multe paciente, desi o excizie mai putin radicala cu electrocauter poate fi suficienta.
Aproximativ 80% dintre carcinoamele cercale invazive sunt
tumori celulare scuamoase; 10-l5% sunt adenocarcinoame; 2-5% sunt adenoscuamoase, cu structuri epiteliale si glandulare, si 1-2% sunt tumori mezonefrice cu celule clare.
Pacientele cu cancer de col uterin au, in general, sangerari anormale sau posteoitum, care se pot transforma in sangerari intermenstruale sau sangerari menstruale masive. Pot fi intalnite, de asemenea, o secretie vaginala galbuie, dureri lombosacrate si simptome urinare.
Stadializarea carcinomului cercal este completata clinic si general cu o examinare a pelsului sub anestezie, cu cistoscopie si proctoscopie. Radiografia toracica, pielografia intravenoasa si
tomografia computerizata sunt utile, de obicei, iar rezonanta magnetica nucleara (RMN) poate fi folosita pentru evaluarea extensiei extracercale. Stadiul 0 este de carcinom in situ; stadiul I este de boala limitata la col; stadiul II - boala invadeaza structurile dincolo de col, dar fara a se extinde la peretele pelan sau in treimea inferioara a vaginului; stadiul III - boala se extinde la peretele pelan sau in treimea inferioara a vaginului sau determina hidronefroza; stadiul IV este prezent cand tumora invadeaza mucoasa cii
urinare sau a rectului sau se extinde dincolo de pels. Supraetuirea la 5 ani este dupa cum urmeaza: stadiul I - 85%, stadiul II - 60%, stadiul III - 33% si stadiul IV - 7% ( elul 99-l).
Carcinomul in situ (stadiul 0) poate sa fie tratat cu succes, in general, prin biopsie conica sau histerectomie. Pentru stadiul
1 de boala, rezultatele par sa fie echivalente atat pentru histerec-tomia radicala, cat si pentru radioterapie. Pacientii in stadiile II-IV de boala sunt tratati, in principal, prin radioterapie radicala. Limfadenectomia retroperitoneala a fost investigata prin trialuri clinice, dar beneficiul ei este nedovedit. Exenterarea pelna, desi neobisnuita, este realizata pentru boala persistenta sau recurenta. S-au facut pasi importanti in reconstructia vaginului, cii urinare si rectului dupa aceasta operatie.
Majoritatea pacientelor pot fi tratate fie chirurgical, fie prin radioterapie, fie cu amandoua. Chimioterapia a fost studiata la pacientele cu tumori avansate nerezecabile, cu tumori recurente, precum si ca sensibilizatoare la radiatii. Citostaticele active cu > 20% rata a raspunsului cuprind cisplatina, 5-fluo-rouracilul (5-FU), hexametilmelanina si ncristina. Combinatiile cito staticelor au fost intens studiate, dar nici o combinatie nu s-a dovedit a fi mai buna decat monoterapia cu citostatice. Chimioterapia intraarteriala a fost studiata atat pre-, cat si postoperator, dar aceasta se asociaza cu toxicitate locala substantiala si cu o rata de raspuns de aproximativ 20%. Un interes recent a fost determinat de folosirea citostaticelor ca radiosensibilizatoare. Agentii acti cuprind hidroxiureea, 5-FU si cisplatina. Desi nu au fost definitivate trialurile randomizate, chimioradierea concomitenta este posibila, iar raspunsul si rata supraetuirii pot fi mai bune decat in grupurile similare tratate numai prin iradiere.
