Testarea paraclinica a economiei hormonilor tiroidieni poate fi impartita in cinci categorii generale: teste directe ale functiei tiroidiene, teste care reflecta concentratia si fixarea hormonilor tiroidieni in sange, indici meolici, teste ale controlului homeostatic al functiei
tiroidiene si diferite alte teste.
TESTAREA DIRECTA A FUNCTIEI TIROIDIENE Acele teste care implica administrarea in vivo a iodului radioactiv verifica functionarea glandei per se, iar determinarea captarii iodului radioactiv de catre
tiroida (RAIU) este cea mai utilizata.
Pentru aceasta a fost folosit 131I, insa 123I este preferat, datorita dozei radioactive mai mici. Iodul radioactiv administrat se amesteca uniform cu iodul endogen in lichidul extracelular si, dupa echilibru, poate fi utilizat pentru a determina ce procent din iodul care intra si iese din spatiul extracelular pe unitatea de timp este acumulat de tiroida. RAIU se masoara la 24 de ore dupa administrarea izotopului, deoarece in acest moment atinge de obicei o loare platou, insa in conditii de hiperacti-vitate severa tiroidiana poate atinge mai rapid o loare maxima. RAIU riaza invers proportional cu concentratia plasmatica de iod si direct proportional cu statusul functional al tiroidei. La un nivel obisnuit al ingestiei de iod in Statele Unite (pana la 1 mg/zi), RAIU normal pe 24 de ore este de aproximativ 10-30% din doza administrata. In consecinta, acest test face o slaba diferentiere intre starea normala si hipotiroidie. Valorile mai mari decat normalul indica totusi, de obicei, o hiperfunctio-nalitate tiroidiana si sunt utile in diagnosticarea hipertiroidiei. RAIU este de asemenea o parte componenta a testului de supresie a tiroidei ( mai jos).
O aplicatie loroasa a RAIU este in diagnosticul tireo-toxicozei asociate cu o loare scazuta a RAIU. Aceasta cuprinde hipertiroidia indusa de iod, tireotoxicoza factitia, ingestia de carne cu tesut glandular
tiroidian ("hamburger toxicosis\") si tireotoxicoza remisa spontan, asociata cu o
tiroidita cronica nedureroasa, tiroidita postpartum sau cu o tiroidita subacuta.
INVESTIGAREA CONCENTRATIEI SI FIXARII HORMONILOR IN SANGE
Pana la\'aparitia unor probe cu sensibilitate crescuta pentru TSH, determinarea concentratiei T4 si/sau T3 in ser, in asociere cu o apreciere relati a fixarii hormonilor, era metoda traditionala de confirmare a diagnosticului clinic de hiper- sau hipotiroidie. Testele radioimu-nologice cu mare specificitate si sensibilitate sunt utilizate pentru determinarea concentratiilor serice ale T4 si T3 si rar pentru determinarea concentratiei rT3 serice. Limitele normale aproximative sunt intre 60 si 150 nmol/1 (5-l2 llg/dl) pentru T4, intre 1 si 3 nmol/1 (70-l90 ng/dl) pentru T3 si intre 0,2 si 0,6 nmol/1 (10-40 ng/dl) pentru rT3.
Dupa cum a fost mentionat mai sus, alterari ale fixarii hormonilor de catre proteinele plasmatice, precum si ale ratei secretiei hormonale, influenteaza concentratia sanguina a hormonilor. Totusi, afectarea doar a secretiei hormonale determina modificari constante ale concentratiei hormonilor liberi. Deoarece reflecta mai bine rata de productie hormonala, concentratia de
hormoni liberi ilustreaza de obicei mai bine starea meolica decat o face concentratia hormonala totala. Concentratia de T4 liber (FT4) poate fi determinata direct prin
dializa de echilibru a serului imbogatit cu o cantitate mica T4 marcat. Se dozeaza procentul de T4 dializabil sau liber, rezultatul se inmulteste cu T4 total, si rezulta FT4. Totusi, deoarece tehnica dializei este dificila, ea a fost inlocuita prin analiza indirecta. Expresia "T4 liber estimat\" (FT4E) se poate referi la fractia T4 liber determinata prin
dializa de echilibru, la un T4 liber estimat derit sau la orice alta concentratie de T4 liber masurata direct sau calculata. O metoda traditionala indirecta, testul de captare in vitro, reprezinta o apreciere indirecta a fixarii hormonilor, in care serul este imbogatit cu T4 sau T3 marcat si apoi este incubat cu o substanta insolubila, precum rasina sau carbunele, care fixeaza
hormonii liberi (rasina captatoare de T3, RT3U). Procentul de hormon marcat fixat de substanta insolubila riaza invers proportional cu concentratia situsurilor neocupate ale proteinelor serice si cu afinitatea lor pentru hormonul utilizat. RT3U poate fi exprimata ca un raport al legarii hormonului tiroidian (THBR), care serveste la scaderea confuziei dintre captarea de T3 si eluarea T3. In cele mai multe situatii clinice, lorile RT3U, THBR sau FTE sunt proportionale cu cele ale procentului FT4 si procentului FT3. Aceasta proportionalitate reflecta faptul ca, in serul normal, T4 si T3 sunt fixate in mare parte pe un situs comun de pe TBG. De aceea, alterari ale fixarii produse de un exces sau un deficit de TBG sau de o cantitate excesi sau
insuficienta de T4 nu afecteaza serios relatia dintre intensitatea fixarii lui T4 si a lui T3. in aceste conditii putem calcula un indice al T4 liber (FT4I) si un indice al T3 liber (FT3I) prin produsul dintre RT3U si T4 total, respectiv T3 total; aceste cantitati sunt proportionale cu FT4 si FT3 din momentul respectiv.
Alterari primare ale concentratiei plasmatice a TBG ( elul 331-2) produc modificari ale RT3U care sunt aproximativ invers proportionale cu acelea ale T4 seric si T3 seric; astfel, FT4I si FT3I raman normale. in mod contrar, alterari ale secretiei T4 determina modificari ale procentului de FT4 si ale RT3U in acelasi sens cu cele ale T4 seric. Astfel, FT4 si FT4I deviaza de la lorile normale mai intens decat procentul FT4 si RT3U izolate. Metodele imunoradiometrice (MIRM) si chemolumi-niscente de determinare directa a FT4 asigura rezultate exacte intr-o mare rietate de afectiuni si pot inlocui determinarile T4 total, RT3U si FT4I in diagnosticarea tireotoxicozei si hipoti-roidiei. in ciuda imbunatatirii calitatilor testelor de eluare a T4 liber, eluarea inalt senziti a TSH este cel mai sensibil test pentru functia tiroidiana. Determinarea nivelului TSH si a FT4E sau FT4I oferi un diagnostic si un tratament mai eficient al majoritatii pacientilor cu boala tiroidiana.
Dupa cum a fost expus anterior, unele
tulburari sunt caracterizate prin cresterea fixarii plasmatice a T4, in care, deoarece proteina implicata nu este TBG, intensitatea fixarii T4 fata de cea a T3 este anormala. Cel mai frecvent, fixarea T4 este crescuta, in timp ce fixarea T3 creste putin sau deloc. in cadrul acestor afectiuni este inclusa hipertiroxinemia disalbu-minemica familiala (FDH), transmisa autosomal dominant, in care concentratia plasmatica a unei riante de albumina cu afinitate neobisnuit de mare pentru T4 este crescuta. Astfel, T4 seric este foarte crescut, dar in conformitate cu statusul eutiroidian, FT4 este normal. Deoarece nivelul RT3U nu reflecta cresterea fixarii T4, lorile calculate ale FT4I sunt crescute, determinand frecvent diagnosticarea eronata a tireotoxicozei. Rezultate similare apar cand exista o crestere a fixarii T4
de catre transtiretina sau cand sunt prezenti
anticorpi circulanti anti T4.In afectiunile precedente, T4 seric este crescut datorita unei cresteri a fixarii T4, iar FT4 si statusul meolic sunt normale. De aceea, aceste boli sunt clasificate printre afectiunile care determina o stare de hipertiroxinemie eutiroidiana, un termen care implica prezenta hipertiroxinemiei care nu este cauzata de o afectiune tiroidiana intrinseca (elul 331-4). Mecanismele responsabile pentru aceste modificari sunt riabile si, in unele cazuri, incerte. Cresterea T4 total pare a nu avea vreun impact asupra statusului meolic, dar in aceste cazuri poate fi gresit diagnosticata o hipertiroidie.
Unele stari sunt asociate cu o crestere a secretiei tiroidiene de T3, cel putin fata de cea de T4. Astfel, concentratia serica a T3 este disproportionat de mare fata de T4 seric. Aceasta este aparent consecinta hiperfunctionalitatii celulelor foliculare, deoarece se obser in toate tipurile de hipertiroidie si la debutul insuficientei tiroidiene, in care glanda este expusa la o stimulare crescuta prin TSH. in consecinta, pentru diagnosticul hipertiroidiei, concentratia serica a T3 si loarea calculata FT3I sunt in general superioare determinarii concentratiei de T4. in mod contrar, la debutul hipotiroidiei, concentratia serica a T3 si FT3I sunt deseori normale, in ciuda unor lori scazute ale T4 seric si FT4I. Deci concentratia serica a T3 nu este edificatoare pentru diagnosticarea hipotiroidiei.
Determinarea concentratiei serice a rT3 are loare in diferentierea "sindromului de T3 scazut\" ( mai jos) de hipotiroidia intrinseca; in primul caz, concentratia rT3 serie este crescuta, in timp ce in al doilea este de obicei scazuta.
INDICI METABOLICI
Investigatiile din aceasta categorie apreciaza impactul hormonilor tiroidieni asupra meolismului. Desi investigatiile de acest tip au o loare destul de mare, nici unul nu este suficient de sensibil sau de specific si usor de efectuat pentru a fi disponibil de rutina. Determinarea consumului de oxigen in conditii bazale (rata meolismului bazai, RMB) era odinioara de importanta majora in diagnosticarea afectiunilor tiroidiene, insa acum este de interes istoric. Unele determinari sanguine pot avea lori anormale la pacientii cu afectiuni tiroidiene. De exemplu, concentratia serica a creatinfosfokinazei si, mai rar, a lacticdehidrogenazei si aspartat aminotransferazei sunt crescute in hipotiroidie si pot fi usor scazute in hipertiroidie. Aceste modificari nu sunt specifice, iar aprecierea lor este importanta doar pentru evitarea interferentelor cu alte afectiuni care produc modificari similare. Concentratiile serice ale globulinei transportoare a testosteronului (TeBG), ale proteinei care depoziteaza fierul - feritina -si ale enzimei de conversie a angiotensinei sunt dependente de hormonii tiroidieni, fiind crescute in tireotoxicoza, insa nu au loare pentru diagnosticarea afectiunilor tiroidiene. Cresterea concentratiei serice a colesterolului este frecventa in hipotiroidia de origine tiroidiana, iar scaderea colesterolului seric este intalnita in tireotoxicoza. Indicii de timp sistolic, cum sunt perioada de preejectie si timpul de proare a undei pulsului, sunt prelungiti in hipotiroidie si scurtati in hipertiroidie. Ei pot avea loare in monitorizarea terapiei de substitutie cu hormoni tiroidieni la pacientii rstnici sau la pacientii cu afectiuni cardiace coexistente.
