Eluarea simptomatologiei si examenul fizic
Evolutia este insidioasa si indolora, instalarea simptomatologiei semnificand pentru majoritatea bolnavilor depasirea etapei curabile. Peste 50% din cancerele superficiale sunt total asimptomatice (13); unii bolnavi prezinta disfagie sau jena in de-glutitie dar simptomatologia se coreleaza mai degraba cu prezenta esofagitei asociate. Disfagia apare la 80-90% dintre bolnavi si reprezinta un semn tardiv; pentru compromiterea functiei trebuie ca cel putin 2/3 din circumferinta sa fie indata tumoral. Clasificarea standard a gradelor disfagiei este urmatoarea: 0 - deglutitie normala; 1 - dificultati ocazionale in deglutitie; 2 - deglutitie doar pentru alimente semisolide sau pasate; 3 - deglutitie numai pentru sali; 4 - deglutitie absenta pentru sali. Bolnavii se prezinta la saptamani sau luni de la instalarea disfagiei, 40-70% cu
anorexie si deficit ponderal sever (peste 10% din greutatea corporala); ultimele semne pot preceda instalarea disfagiei la tumorile cardiale. Disfagia ansata se acompaniaza de regurgitatii si sialoree. Odinofagia, prin intarzierea tranzitului sau impactare alimentara, poate fi resimtita ca senzatie dureroasa la orice nivel, de la esofagul cervical la jonctiunea
esogastrica. Durerea mediotoracica sugereaza inzia mediastinala.
Majoritatea bolnavilor decedeaza prin
pneumonie de aspiratie, prin fistulizare eso-traheala sau eso-bronsica stanga in cazul cancerelor medio-toracice sau prin
paralizie recurentiala bilaterala la cele cervicale, care ii expune la aspiratia alimentelor, propriei salive si a refiuxantului gastric (. 1).
Diverse semne si simptome pot sugera extensia neoplazica:
tuse iritati inexplicabila (instalarea inziei mediastinale), stridor (inzia arborelui traheo-bronsic), tuse chintoasa la deglutitie (fistula eso-bronsica constituita), raguseala (paralizia corzilor vocale prin inzia recurentilor), sindrom Claude-Bemard-Homer (inzia simpaticului cervical), icter (metastazele hepatice), dureri osoase (metastaze osoase),
tulburari neurologice (metastaze cerebrale). Hemoragiile sunt de obicei oculte, anemiante, rareori catastrofice prin erodarea aortei sau selor pulmonare. Palparea poate depista adenopatia
cervicala si supraclaviculara.
Explorarea radiologica
Radiografiile toraco-pulmonare in incidenta postero-anterioara si de profil sunt de rutina. Se depisteaza: inzia hilurilor pulmonare; compresia sau devierea traheei; complicatiile pulmonare; metastazele pulmonare, osoase, pleurezia sau pericar-dita maligna; coexistenta cu alte patologii pulmonare (cancer, emfizem, tuberculoza) sau cardiace (cardio-megalia).
Esofagograma ofera informatii despre localizarea si intinderea leziunii, gradul stenozei si prezenta fistulei eso-traheo-bronsice, conformatia anatomica a stomacului; reprezinta un bun ghid pentru endoscopist. Cancerele mediotoracice ansate, care indeaza organele de vecinatate, prezinta tor-tuozitatea, angularea si devierea axului esofagian, imagini lacunare si fistulizare (13) (. 2). Cancerele orificiale pun uneori dificultati de diagnostic; cele faringo-esofagiene modifica deglutitia si permit refluxul substantei de contrast in caile aeriene, iar cele eso-cardiale ingusteaza excentric, cu semiton malign, jonctiunea, apoi substanta ocoleste
tumora pe mica curbura gastrica si inzia fornixului se constata numai dupa plasarea subiectului in pozitie Trendelenburg. Nu este o metoda suficient de fidela pentru eluarea stadialitatii, chiar si tehnica cu dublu contrast nu depisteaza decat 74-97% dintre cancerele superficiale (15).
Tomografia computerizata reprezinta inca cea mai uzuala tehnica neinzi pentru stadializare (. 3). Contrastul
radiologie depinde de prezenta inconstanta a aerului intraluminal si a pliurilor de separatie oferite de
grasimea periesofagiana si mediastinala (disparuta la majoritatea bolnavilor prin casectizare sau iradiere). Predictia pentru stadiile T2-3 este limitata. Desi inzia periesofagiana poate fi apreciata la majoritatea cazurilor, aceasta nu corespunde cu rezecabilitatea (16); acuratetea in diagnosticul adenopatiei mediastinale este inferioara ecografiei endoscopice. Metoda este buna pentru eluarea metastazelor sistemice: plaman, os, suprarenala, ficat.
Rezonanta magnetica nucleara sufera de aceleasi limitari tehnice ca si tomografia, cu acuratete similara. Ea nu aduce nici un beneficiu suplimentar in aprecierea inziei aortei sau a ganglionilor mediastinali si silirea rezecabintatii (16).
Scintigrafia osoasa nu are loare pentru screen/ng-ul celor cu metastaze oculte. Este indicata numai daca exista dureri osoase sau lori ridicate ale fosfatazei alcaline.
Explorarea endoscopica
Esofagoscopul rigid este folosit azi doar pentru eluarea finala inaintea rezectiei esofagiene, sub anestezie generala. Endoscopul flexibil permite o buna vizualizare si recoltare bioptica, ca si explorarea tractului digestiv pana la nivelul duodenului. Cazurile ansate se prezinta sub forma unor arii polipoide, exofitice sau infiltrativ-fibrotice, friabile, care sangereaza cu usurinta la atingere. Acuratetea recoltarii bioptice (6 probe, incepand din distal catre proximal) este circa 90% (17) si devine absoluta daca se asociaza metode complementare, recoltarea citologica prin periaj si cea bioptica cu ac fin. La leziunile stenozante, recoltarea endobioptica sau prin periaj necesita dilatatie in prealabil, deoarece carcinomul infiltreaza sub epiteliu si recoltarea din marginile leziunii devine inadecta.In Japonia se face screening endoscopic, acor-dandu-se cea mai mare atentie oricarei modificari in coloratia, relieful si aspectul mucoasei si al eroziunilor ei. Akiyama a descris o clasificare endosco- pica bazata pe aspectul leziunii, adoptata si in tarile vestice, care se coreleaza partial cu inzia parietala, limfatica si supravietuirea (13). Endosco-pia convetionala are insa limite in detectarea si eluarea modificarilor minime ale mucoasei; randamentul diagnostic a crescut simtitor odata cu introducerea in practica endoscopica a colorantilor: albastrul de toluidina 1% si solutia Lugol 1-2%. Ultimul este larg utilizat in Japonia pentru detectia cancerelor precoce si a celor multiple, multicentrice, mai ales la bolnavii cu risc, cum sunt cei cu cancere ale capului si gatului. Screening-u\\ endoscopic anual la populatii cu risc asociat (rstnici mari
fumatori si bautori, antecedente familiale, cancere ale capului si gatului, achalazie, stenoze postcaustice) a permis depistarea cancerului precoce in procent de 11-l5, 55% in studiu asimptomatic (13). Recoltarea citologica prin periaj este mai nesigura pentru diagnosticul definitiv.
Explorarea ecografica
Ecografia de suprafata abdominala 3,5-5 MHz) apreciaza insamantarea parenchimului hepatic si metastazele limfatice abdominale, pe cand cea cervicala (5-l0 MHz) adenopatia cervicala si, partial, cea mediastinala superioara.
Ecografia endoscopica este explorarea imagistica cea mai utila pentru silirea stadialitatii. Structurile parietale au ecogenicitate distincta si alternanta, mai ales pe esofagul inferior. Performanta explorarii depinde de doi factori tehnici, strans interconditionati: frecventa de lucru si dimensiunea probei exploratorii. Explorarea conventionala cu balon de contact (7,5-l2 MHz) determina fidel inzia parietala daca ea depaseste submucoasa, inzia extraparietala si cea limfatica regionala (18), inclusiv ganglionii mediastinali si retroperitoneali. Metastazele la distanta si adenopatia abdominala de obicei nu pot fi apreciate, datorita focalizarii limitate. Dimensiunea probei exploratorii nu permite angajarea prin stenoze, totusi stenoza poate fi depasita pe ghid de fir metalic fara control endoscopic. Tehnica este complementara TC, care exploreaza mai bine inzia sistemica, ca si cea locoregionala la cei cu stenoze; 90-95% dintre cei cu stenoze neexplorabile endoscopic al tumori ansate T3 sau T4. Sondele de inalta frecventa (15-20 MHz) sunt miniaturizate si pot fi angajate prin canalul de lucru al endoscopului flexibil; ele pot strabate stenozele incomplete, dar frecventa de lucru nu permite aprecierea straturilor profunde ale peretelui, motiv pentru care sunt utilizate mai ales
pentru eluarea cancerelor superficiale in vederea rezectiei endoscopice mucoase (13). Ecografia endoscopica permite alegerea terapiei: esofagectomie pentru T1-2 (rezectie endoscopica la T1 daca bolnavul nu este candidat chirurgical) sau terapie nechirurgicala pentru T4 sau N1.
Bronhoscopia este indicata, la tumori medioto-racice, pentru excluderea inziei traheale si bron-sice stangi (prin recoltare bioptica) sau confirmarea fistulei eso-traheo-bronsice. Tumorile mediastinale superioare comprima traheea membranoasa dar, in absenta doi implicarii mucoasei (inzie evidenta sau fistula), rezecabilitatea se sileste numai intra-operator. Ecografia endoscopica este mai fidela pentru aprecierea inziei traheei membranoase (care indica, de obicei, nerezecabilitate).
Explorarea miniinzi
Confirma stadialitatea, vizual si prin confruntare histologica. Toracoscopia permite biopsierea ganglio-nara, examinarea pleurei si confirma inzia regionala (19). Similar, laparoscopia exploreaza peri-toneul, ficatul, peretele gastric, diafragmul, ganglionii perigastrici si celiaci, permite instalarea unei jejunostomii (16).
