Alegerea unui compus antibacterian pentru un anumit pacient si o infectie specifica implica mai mult decat simpla cunoastere a mecanismului de actiune si a profilului farmacocinetic ale agentului. Principiile de baza ale chimioterapiei, prezentate mai jos, includ urmatoarele: in primul rand, ori de cate ori este posibil, ar trebui obtinut material biologic ce contine microorganismele infectante, astfel incat sa poata fi facuta o identificare prezumtiva prin examinare microscopica a esantioanelor colorate si in plus microorganismele sa poata fi cultivate pentru identificarea definitiva si testarea sensibilitatii acestora. in al doilea rand, odata ce un microorganism este identificat si sensibilitatea sa la agentii antibacterieni este determinata, ar trebui aleasa schema de tratament cu cel mai ingust spectru eficace. in al treilea rand, alegerea agentului antibacterian se ghideaza dupa profilul farmacocineticii si al reactiilor adverse ale compusilor acti, dupa localizarea infectiei, dupa starea imuna a gazdei si dovedirea eficacitatii prin teste clinice bine realizate. in sfarsit, daca toti factorii sunt echivalenti, ar trebui ales tratamentul antibacterian cel mai putin costisitor.
SENSIBILITATEA BACTERIILOR LA MEDICAMENTE ANTIBACTERIENE IN VITRO
Determinarea sensibilitatii microorganismului ce infecteaza pacientul la o serie de agenti antibacterieni adecvati este un prim pas esential in desemnarea unui
regim chimioterapeutic. Detaliile testarii sensibilitatii sunt discutate in modulul 121. O astfel de testare este menita sa estimeze sensibilitatea unei tulpini bacteriene izolate la un medicament antibacterian in conditii standard ce favorizeaza cresterea rapida a microorganismelor aerobe sau facultativ aerobe si sa evalueze numai bacteriostaza. Testarea specializata este necesara pentru evaluarea actitatii antimi-crobiene bactericide, pentru detectarea rezistentei printre microorganismele dificile cum ar fi cele strict anaerobe, speciile de Haemophilus si pneumococi si pentru determinarea fenoti-purilor rezistente cu expresie variabila, cum ar fi rezistenta la meticilina sau oxacilina printre stafilococi.
RELATIA INTRE FARMACOCINETICA SI SENSIBILITATEA IN VITRO SI RASPUNSUL CLINIC
Relatia intre sensibilitatea in tro si farmacocinetica clinica a agentilor antibacterieni ajuta la anticiparea raspunsului clinic. Bacteriile sunt considerate de obicei a fi sensibile la un medicament daca varful concentratiei serice ce poate fi atins este mai mare decat CMI de cel putin patru ori. Punctul de rupere (breakpoint) reprezinta concentratia de antibiotic ce separa
bacteriile sensibile de cele rezistente. Cand majoritatea tulpinilor izolate ale unei anumite specii bacteriene sunt inhibate de concentratii sub punctul de rupere, specia se afla in spectrul de actitate al medicamentului ( in continuare "Alegerea terapiei antibacteriene\"). Agentii antibacterieni sunt administrati de obicei la fiecare 3-4 timpi de injumatatire, deoarece concentratia serica va fi atunci sub punctul de rupere si probabil sub CMI a antibioticului pentru microorganismul respectiv. Relatia dintre acesti parametri este ilustrata in ura 140-l. Farmacodinamica se refera la relatia cantitativa dintre concentratia medicamentului in ser si tesuturi, sensibilitatea in tro si raspunsul microbian la locul infectiei. Parametrii farmaco-dinamici ce par sa se coreleze cu reducerea numarului de bacterii la locul infectiei includ raportul dintre concentratia de varf a agentului antibacterian fata de CMI (in special pentru aminoglicozide si chinolone), durata de timp in care concentratia depaseste CMI (in special pentru P-lactami) si efectul postanti-biotic (EPA sau durata de timp in care cresterea bacteriana este inhibata dupa ce concentratia scade sub CMI). Pentru unele medicamente cu EPA, cum ar fi aminoglicozidele, nu este necesar sa se mentina concentratii serice deasupra CMI pe tot intervalul dintre doze. Noile
regimuri de administrare, cum ar fi administrarea dozei zilnice de aminoglicozid intr-o singura priza, sunt proiectate sa profite de aceasta proprietate. Multe laboratoare de microbiologie raporteaza sensibilitatile cantitative (CMI). elul 140-3 enumera concentratiile serice maxime si punctul de rupere pentru unii agenti antibacterieni obisnuiti.
STATUSUL GAZDEI
Cand se prescrie chimioterapia antibacteriana trebuie luati in considerare diferiti factori ce tin de gazda. Functia imuna antibacteriana a gazdei este importanta, in special daca este legata de functia opsono-fagocitara. Deoarece principala structura de aparare a gazdei impotriva invaziei infectiilor bacteriene acute este leucocitul polimorfonuclear, pacientii cu neutropenie trebuie tratati pentru infectia suspectata agresiv si empiric, cu medicamente bactericide (modulul 87). De asemenea, pacientii care au imunitate umorala deficitara (de ex. cei cu
leucemie limfatica cronica si mielom multiplu) si indizii cu splenectomie chirurgicala sau functionala (cum sunt cei cu siclemie) ar trebui tratati in mod empiric pentru
infectiile cu microorganisme incapsulate, in special pneumococi.
Sarcina creste riscul toxicitatii unor agenti antibacterieni pentru mama (de ex. toxicitatea hepatica a tetraciclinei), afecteaza distributia in organism a medicamentului si farmacocinetica sa si - datorita riscului toxicitatii fetale - limiteaza
