Functia renala este adaptata unor cerinte crescute in timpul sarcinii normale. Fluxul plasmatic renal (FPR) si rata filtrarii glomerulare (RFG) cresc cu 30-50%. De aceea, niveluri serice ale creatininei mai mari de 70 mmol/1 (0,8 mg/dl) sau azotul ureic sanguin mai mare de 4,6 mmol/1 (13 mg/dl) sunt anormale la femeile gravide si trebuie investigate. Tensiunea arteriala sistolica si diastolica scad sub valorile de dinainte de
sarcina in medie cu 10-l5 mmHg. O presiune diastolica mai mare de 75 mmHg in al doilea trimestru si mai mare de 85 mmHg in al treilea trimestru de sarcina sunt anormale. Vasodilatatia in paturile vasculare uterin,
renale si cutanat, eliberarea de prostaglandine vasodilatatoare din unitatea uteroplacentara si scaderea sensibilitatii arteriolare la angiotensina II au rol in reducerea tensiunii arteriale in sarcina.
Preeclampsia - eclampsia Sindromul toxemic apare de obicei la primipare in al treilea trimestru al sarcinii si include hipertensiune, proteinurie, edeme, coagulopatie de consum, retentie de natriu, hiperreflexie (preeclampsia) si, daca aceste manifestari nu sunt controlate, conlsii (eclampsia). in preeclampsia pura (adica in lipsa unei boli hipertensive sau renale anterioare supraadaugate), localizarea primara a modificarilor patologice este la nivelul celulelor endoteliale glomerulare. Aceste celule prezinta o tumefiere marcata datorata cresterii volumului intracitoplasmatic cu vacuolizare (endo-telioza) si micsoreaza lumenul vascular, provocand ischemia glomerulilor hipertrofiati. Membrana bazala glomerulara si vasele sanguine extraglomerulare sunt intacte. Patogeneza este necunoscuta. Au fost implicate anomalii de coagulare, factori hormonali, ischemia uteroplacentara si mecanisme imune. Constatari recente sugereaza ca intensificarea reactivitatii micro vasculare este un rezultat al modificarii celulare endoteliale care, de fapt, modifica echilibrul substantei vasodilatatoare derivate din endoteliu/substante vasoconstrictoare. Aceasta include reducerea sintezei de oxid nitric si alterarea echilibrului eicosanoid (tromboxan/prostacicline). in ciuda retentiei de sodiu, exista o contractie a volumului intravascular in atie cu valorile anterioare sarcinii. Sensibilitatea crescuta la actiunea angiotensinei II sta la baza testului "roll-over\" (o crestere a tensiunii arteriale diastolice de 20 mmHg sau mai mult in timpul schimbarii pozitiei pacientei din decubit lateral in decubit dorsal, probabil datorita modificarii nivelului angiotensinei circulante). in decubit dorsal, reducerea intoarcerii venoase datorita compresiei venei cave de catre
uterul gravid creste nivelurile circulante de angiotensina II. Aceasta determina un raspuns hipertensiv la pacientele preeclamptice care sunt hiperresponsive la angiotensina II, dar nu si la femeile normale, la care sarcina produce o rezistenta relativa la efectele vaso-presoare ale acestui hormon.
Diagnosticul de
hipertensiune produsa de preeclampsie poate fi pus cand determinari repetate timp de 4-6 ore indica o
tensiune arteriala de 140/85 mmHg sau mai mult. Cresterea tensiunii arteriale tinde a fi mai severa noaptea. Cand preeclampsia survine la o pacienta anterior hipertensiva, o crestere rapida a tensiunii arteriale este insotita de cresterea proteinuriei, oligurie, edeme si coagulopatie. Acesta este un sindrom cu potential letal si tinde sa reapara la sarcinile ulterioare. in plus fata de proteinurie, care se coreleaza cu severitatea leziunilor renale, RFG si FPR sunt scazute. Fata de nivelurile crescute preexistente, RFG la femeile cu preeclampsie ramane frecvent la valori care le depasesc pe cele din afara sarcinii. Clearance-ul acidului uric scade, determinand hiperuricemie. in perioada postpartum, aceste paciente sunt susceptibile la dezvoltarea "insuficientei renale postpartum\" care se crede ca ar fi o forma de SHU de tip adult.
TRATAMENT
Tratamentul consta in repaus la pat intr-un mediu linistit si controlul manifestarilor neurologice si al tensiunii arteriale, primele cu sulfat de magneziu si ultima de obicei cu vasodilatatoare ca hidralazina si metildopa. Diureticele sunt evitate. "Tratamentul\" final este nasterea, care trebuie indusa daca maturitatea fetala este adecvata sau daca au aparut coagulopatia amenintatoare de viata sau
insuficienta renala. Prognosticul pe termen lung este in general favorabil.
Dezvoltarea unei insuficiente renale acute/preeclampsie la o femeie
gravida trebuie sa alarmeze medicul cu privire la o potentiala boala renala si/sau hipertensiune preexistente. Hiper
tensiunea preexistenta este probabila daca tensiunea arteriala sistolica este mai mare de 200 mmHg. Hipertensiunea si proteinuria preexistente tind sa se agraveze la 50% din femei in timpul sarcinii. in plus, aceste
tulburari pot demasca in timpul sarcinii o glomerulopatie subiacenta. in schimb, pacientele cu boala renala subiacenta cunoscuta trebuie urmarite indeaproape in timpul sarcinii prin determinari lunare ale excretiei proteice
urinare pe 24 de ore si ale RFG. Deteriorarea brusca poate ridica suspiciunea unei preeclampsii supraadaugate. Nu exista do convingatoare ca sarcina influenteaza negativ evolutia pe termen lung a bolilor glomerulare imune sau a nefropatiei diabetice. in toate situatiile controlul tensiunii arteriale trebuie sa fie obiectil terapeutic principal datorita efectelor sale benefice asupra progresiei leziunilor renale.
