Osteoartropatia hipertrofica (OAH) este caracterizata prin hipocratismul digital si, in stadiile mai ansate, de neoformare osoasa periostala si epansament sinovial. Forma primara sau familiala de OAH apare de obicei in copilarie. Forma secundara de OAH este asociata cu neoplasme intrato-racice, boala pulmonara supurati, cardiopatii congenitale precum si alte suferinte foarte riate si este mai frecventa la adulti. Hipocratismul digital este aproape intotdeauna o caracteristica a OAH, dar poate aparea si ca manifestare izolata (ura 326-l). Prezenta izolata a hipocratismului digital este in general considerata ca reprezentand un stadiu precoce sau un element din spectrul OAH. Prezenta hipocratismului digital izolat la un pacient are de obicei aceeasi semnificatie clinica ca OAH.
Morfopatologie si fiziopatologie in OAH modificarile osoase ale extremitatii distale incep cu un grad redus de inflamatie la nivelul periostului, urmat de neoformare osoasa. in acest stadiu se poate obser o arie transparenta intre osul periostal nou format si cortexul subiacent. Pe masura ce procesul progreseaza, se depoziteaza mai multe straturi de os nou care se continua cu cortexul si produc ingrosarea corticala. Portiunea externa a osului este in aparenta laminata, cu o suprafata neregulata. Initial, procesul de neoformare osoasa periostala intereseaza diafiza proximala si distala a tibiei, fibulei, radiusului si ulnei si, mai rar, femurul, humerusul, metacarpienele, metatarsienele si falangele. Ocazional, scapula, clavicula, coastele si oasele pelvine pot fi de asemenea afectate. in formele cu evolutie indelungata, modificarile se extind la metafize si insertiile musculotendinoase. Membranele inter-osoase adiacente se pot osifica. Distributia modificarilor osoase este de obicei bilaterala si simetrica. Tesutul moale care acopera treimea distala a bratelor si picioarelor se poate ingrosa. In tesutul moale adiacent poate aparea o infiltratie cu celule mononucleare. Proliferarea tesutului conjunctiv apare in patul unghial si la pulpa degetelor, dand falangei distale aspectul hipocratic. Vasele sanguine mici din degetele hipocratice sunt dilatate si au peretii ingrosati. in plus, numarul de anastomoze arterio veno ase este crescut. Sinoviala articulatiilor afectate prezinta edem, grade riabile de proliferare a sinoviocitelor, ingrosarea subsinovialei, congestie sculara, obstructie sculara cu trombi si un numar mic de infiltrate limfocitare.In patogenia OAH au fost sugerate mai multe teorii. Majoritatea nu au fost confirmate sau nu au explicat dezvoltarea suferintelor clinice asociate cu OAH. Teoriile anterioare neurogenice si umorale nu mai sunt acceptate pentru OAH. Teoria neurogenica se baza pe obsertia ca gotomia determina ameliorarea simptomelor la un numar mic de pacienti cu
tumori pulmonare si OAH. S-a apreciat ca stimulii gali din
tumora conduc impulsul printr-un reflex neural la nervii eferenti din extremitatile distale, determinand OAH. Aceasta teorie nu explica totusi aparitia OAH in conditiile in care nu apare stimulare gala, ca in cardiopatiile cianogene sau in
anevrismele arteriale. Teoria umorala postuleaza ca substantele solubile care in mod normal sunt inactite sau indepartate in timpul pasajului prin plaman ajung in circulatia sistemica intr-o forma acti si determina modificarile din OAH. Substantele incriminate sunt: prostaglandinele, feritina, bradikinina, estrogenii si hormonul de crestere. Aceste substante nu sunt insa candidati convingatori. Mai mult, aceste substante nu explica dezvoltarea OAH localizate, asociata cu anevrisme arteriale sau grefe arteriale infectate.
Studiile recente au relet rolul trombocitelor in aparitia OAH. S-a obsert ca megacariocitele si trombocitele mari prezente in circulatia venoasa sunt fragmentate in timpul pasajului lor prin plamanul normal. La pacientii cu cardiopatii congenitale cianogene si alte boli asociate cu sunt dreapta-stanga, aceste celule sunteaza plamanul si ajung in extremitatile distale unde pot interactiona cu celulele endoteliale. Pe lvele cardiace infectate din endocardita bacteriana, in peretele anevrismelor arteriale sau pe grefele arteriale infectate s-au gasit agregate trombocitare. Aceste particule pot de asemenea sa ajunga in extremitatile distale si sa interactioneze cu celulele endoteliale. Actirea endoteliala realizata de trombocite in regiunea distala a extremitatilor poate determina eliberarea factorului de crestere derit din trombocite (PDGF) si alti factori care conduc la
proliferarea tesutului conjunctiv si aperiostului. Stimularea fibroblastelor de catre PDGF si factorul de crestere si transformare (3 (TGF|3) produce crestere celulara si sinteza de colagen. Nivelul plasmatic crescut al factorului von Willebrand a fost gasit atat la pacientii cu forme primare, cat si la cei cu forme secundare de OAH, indicand actirea sau lezarea endoteliului. Anomalii ale sintezei de colagen au fost demonstrate la nivelul tegumentului interesat la pacinetii cu OAH primara. Fibroblastele din pielea afectata au o crestere a sintezei de colagen, nivel crescut de ARNm pentru al (I) procolagen si o stimulare a transcriptiei de colagen. Neindoielnic exista si alti factori implicati in patogenia OAH si studiile viitoare vor aduce o intelegere superioara a acestei boli.
Manifestari clinice OAH primara, numita sipachidermo-periostita sau sindromul Touraine-Solente-Gole, incepe de obicei insidios, la pubertate. La un numar mic de pacienti debutul se produce in primul an de viata. Boala este mostenita autozomal dominant, cu expresie riabila si este de noua ori mai frecventa la sexul masculin decat la cel feminin. Aproximativ o treime din pacienti au antecedente familiale de OAH primara.
OAH primara se caracterizata prin hipocratism digital, periostoza si modificari cutanate deosebite. Un numar mic de pacienti cu acest sindrom nu au degete hipocratice. Modificarile cutanate si periostita sunt trasaturile dominante ale sindromului. Pielea se ingroasa si devine grosolana. Se dezvolta santuri naso-labiale adanci, iar fruntea se increteste. Pacientii au pleoape groase si ptozate. Pielea este deseori grasa iar la nivelul mainilor si picioarelor transpiratiile sunt excesive. Pacientii pot prezenta seboree si foliculita. La unii pacienti pielea capului devine grasa si incretita, modificare descrisa cu termenul de cutis verticis gyrata. Extremitatile distale, mai ales picioarele, se ingroasa datorita proliferarilor osoase si ale tesuturilor moi; daca procesul este extensiv, glezna este asemanatoare piciorului de elefant. Periostoza nu este de obicei dureroasa, asa cum poate fi in OAH secundara. Hipocratismul digital poate fi foarte bine exprimat, producand deformari mari, proeminente, grosolane. Policele poate fi si el interesat. Pacientii pot prezenta dureri articulare si periarti-culare, mai ales la glezne si genunchi, si miscarile pot fi usor limitate de hipertrofia osoasa periarticulara. La nivelul pumnului, genunchiului si gleznelor poate aparea o cantitate crescuta de lichid sinovial neinflamator. Nu se obser hipertrofie sinoviala. Anomaliile asociate OAH primare includ: gastropatie hipertrofica, aplazie medulara, defecte ale suturilor craniene. La pacientii cu OAH primara simptomele dispar la maturitate.
OAH secundara unei alte boli apare mai frecvent decat OAH primara. Ea acompaniaza o mare rietate de boli pe care le poate precede cu mai multe luni. Hipocratismul digital este mai frecvent la pacientii cu boli asociate decat sindromul complet. Deoarece hipocratismul digital evolueaza in luni de zile si este de obicei asimptomatic, el este recunoscut mai intai de medic si nu de pacient. Pacientii prezinta senzatia de arsura la rful degetelor. Hipocratismul digital este caracterizat de largirea extremitatii distale a degetelor, hipertrofia patului unghial, convexitatea unghiei si pierderea unghiului normal de 15° dintre radacina unghiei si limita tegumentului, ingrosarea degetului este mai accentuata la baza unghiei decat la nivelul articulatiei interfalangiene distale. Baza unghiei pare spongioasa la compresie si unghia poate fi usor dislocata din patul unghial. De obicei apare un edem periunghial marcat. Cand hipocratismul digital este ansat, degetele capata aspectul de bete de tobosar. Afectarea periostala a extremitatii distale poate produce o senzatie de arsura sau o
durere profunda ascutita. Durerea poate fi inlidanta, este agrata de compresie si diminuata de ridicarea membrului afectat. Tesutul moale supraiacent poate fi tumefiat, iar pielea este usor eritematoasa. Poate apare durere la presiunea mainilor si picioarelor.
Pacientii pot prezenta de asemenea dureri articulare, cel mai adesea la glezne, pumni si genunchi. Pot aparea epansamente lichidiene, de obicei in cantitate mica si fara caractere inflamatorii. Articulatiile mici ale mainilor sunt rareori afectate. Durerile severe articulare sau osoase pot fi simptomele de debut ale unei afectiuni maligne pulmonare subiacente si pot precede aparitia hipocratismului digital. in plus, progresia OAH tinde sa fie mai rapida atunci cand este asociata cu o neoplazie, indeosebi cu carcinomul bronsic. Spre deosebire de OAH primara, transpiratiile excesive, seboreea si ingrosarea pielii fetei sunt rare in OAH secundara.
OAH apare la 5-l0% din pacientii cu neoplazii intratoracice, cele mai frecvente fiind carcinomul bronsic si tumorile pleurale (elul 326-3). Metastazele pulmonare determina rareori OAH. OAH este intalnita si la pacientii cu infectii intratoracice, inclusiv abcese pulmonare, empiem, bronsiectazii, bronhopneu-mopatie obstructi cronica si, mai rar, tuberculoza. OAH poate de asemenea acompania
pneumoniile interstitiale cronice, sarcoidoza si fibroza chistica. In aceasta ultima situatie, hipo-cratismul digital este mai frecvent decat sindromul complet. Alte cauze de hipocratism digital includ: cardiopatiile congenitale cu sunt dreapta-stanga, endocardita bacteriana, boala Crohn, colita ulceroasa, sprue si neoplasmele esofagului, ficatului,
intestinului subtire si colonului. La pacientii cu cardiopatii congenitale cu sunt dreapta-stanga hipocratismul digital este mai frecvent decat sindromul complet de OAH.
Hipocratismul digital unilateral este asociat cu
anevrismul de aorta, de subclavie sau de artera nenumita si cu fistulele arteriovenoase ale selor brahiale. Hipocratismul halucelui a fost asociat cu
anevrismul de aorta abdominala infectat si persistenta duetului arterial. Hipocratismul unui singur deget poate fi consecinta unui traumatism sau poate fi asociat cu
guta tofacee si sarcoidoza. Cum hipocratismul digital apare mai frecvent decat sindromul complet in majoritatea bolilor, periostoza in absenta hipocratismului digital a fost obserta la nivelul piciorului afectat in grefele arteriale infectate.
Hipertiroidismul (boala Graves) tratat sau netratat este asociat ocazional cu hipocratism digital si periostita oaselor de la maini si de la picioare. Aceasta entitate este denumita acropatie tiroidiana. Periostita este asimptomatica si apare in portiunea medie si diafizara a metacarpienelor si a falangelor. Oasele lungi ale extremitatilor sunt rareori interesate. in serul acestor pacienti se gaseste o concentratie crescuta de stimulator
tiroidian cu actiune prelungita (LATS).
Date de laborator Anomaliile de laborator reflecta suferinta subiacenta. Lichidul sinovial din articulatiile interesate are mai putin de 500 de leucocite pe mililitru, iar celulele sunt predominant mononucleare. Radiografiile evidentiaza o linie fina radiotransparenta intre osul nou periostal si capatul lui distal. Aceste modificari se obser mai frecvent la glezne, pumni, genunchi. La capatul falangei distale se pot vedea rezorbtii osoase. Studiile radionucleare au aratat o linie pericorticala de hipercaptare de-a lungul marginii corticale a oaselor lungi care poate fi prezenta inaintea oricaror modificari radiografice.
TRATAMENT
Tratamentul OAH consta in identificarea si tratarea corespunzatoare a bolilor asociate. Simptomele si semnele de OAH pot dispare complet dupa indepartarea tumorii sau dupa o chimioterapie eficienta sau dupa terapia antibiotica sau drenajul infectiilor pulmonare cronice. Vagotomia sau blocarea percutanata a nervului g produc ameliorarea simptomelor la unii pacienti. Aspirina, alte antiinflamatoarenesteroidiene sau analgezicele pot ameliora simptomele.
