Index » Boli ale sistemului imun » Artrita psoriazica si artrita asociata cu boala gastrointestinala
» Artrita asociata cu boala gastrointestinala

Artrita asociata cu boala gastrointestinala

BOALA INTESTINALA INFLAMATORIE Artrita periferica apare la 9 pana la 22% dintre pacientii cu boala intestinala inflamatorie (BII) (de ex. colita ulcerativa sau boala Crohn; modulul 286) si artralgia este mai frecventa. Artrita apare mai probabil la pacienti cu boala a intestinului gros si la acei pacienti cu complicatii cum sunt abcesele, polipoza pseudomembranoasa, boala perianala, hemoragia masiva, eritemul nodos, stomatita, uveita si pyoderma gangre-nosum. Barbatii si femeile sunt afectate in mod egal. Artrita tinde sa fie acuta, este asociata cu activarea bolii intestinale, apare precoce in cursul bolii intestinale, este autolimitata (90% dintra cazuri se rezolva in 6 luni) si nu produce leziuni distructive. Majoritatea pacientilor au o poliartrita simetrica, migratorie, afectand articulatiile mari ale extremitatii inferioare. Factorii reumatoizi nu sunt prezenti. Exista o oarecare asociere cu HLA-BW62. Lichidul sinovial are 5.000 pana la 12.000 leucocite per microlitru, mai ales PMN. Radiografiile demonstreaza tumefierea tesuturilor moi si revarsat fara eroziuni sau distructie. Examinare histopatologica a biopsiilor sinoviale arata numai inflamatie nespecifica. Artrita periferica raspunde
la tratamentul eficient al bolii intestinale (cum este colectomia pentru colita ulcerativa) sau administrarea de glucocorticoizi, metotrexat sau sulfasalazina. AINS amelioreza durerea si inflamatia, dar trebuie sa fie folosite cu grija datorita efectelor adverse gastrointestinale posibile.
Spondilita apare in 1,1 pana la 43% dintre pacientii cu BII (in timp ce BII se dezlta la 5% dintre pacientii cu spondilita anchilozanta). Spondilita precede adesea BII; elutiile lor clinice nu sunt in relatie. Barbatii sunt afectati mai frecvent. Pacientii se g, tipic, de redoare a coloanei si/sau in fese dimineata sau dupa repaus. Redoarea si durerea asociata sunt adesea ameliorate de exercitiu. Infectia/iniiamatia gastrointestinala este considerata a juca un rol in exacerbarea spondilitei. Examinarea fizica releva limitarea flexiei coloanei vertebrale si reducerea expansiunii toracelui. Unii pacienti pot avea artrita periferica, in special a soldurilor si/sau a umerilor. Irita este o complicatie frecventa. Radiografiile lombare arata modificari tipice de spondilita anchilozanta si sacroileita bilaterala. HLA-B27 este gasit la 53 pana la 75% dintre acesti pacienti. Tratamentul include terapie fizica, AINS, glucocorticoizi si sulfasalazina pentru boala intestinala. AINS trebuie sa fie folosite cu grija deoarece ele exacerbeaza BII. Boala axiala progreseaza lent intr-un fel asemanator cu cel al spondilitei anchilozante.
Sacroileita asimptomatica detectata prin radiografie apare la 4 pana la 25% dintre pacientii cu BII. in contrast, scintigrafia osoasa cu technetiu pirofosfat arata anomalii ale articulatiilor sacro-iliace la 52% dintre pacientii cu BII. Nu exista o frecventa crescuta a HLA-B27 la acesti pacienti. Aceasta "boala\" nu progreseaza obligatoriu la spondilita.
Alte complicatii ale BII cronice includ: (1) degete hipocratice (observate la 4 pana la 13% dintre pacientii cu boala Crohn, in special aceia cu afectare a intestinului subtire) care pot regresa dupa interventia chirurgicala, (2) dezltarea amiloidului, in special in asociere cu boala Crohn si (3) osteoporoza rezultand din inactivitate, malabsorbtie si/ sau tratament cu glucocorticoizi. Osteomalacia poate rezulta din malabsorbtie. In contextul durerii lombare joase acute, trebuie sa se suspecteze o fractura vertebrala prin compresie.

ARTRITA ASOCIATA CU BYPASS INTESTINAL
Tehnica bypass-ului intestinal a fost folosita pentru tratamentul obezitatii in 1952; 11 ani mai tarziu artrita a fost recunoscuta ca o complicatie postoperatorie. Poliartralgia si uneori artroza apar saptamani sau chiar ani postoperator la 8 pana la 36% dintre pacienti.Tenosinovita este obisnuita, cu episoade adesea durand zile si chiar luni; ea tinde sa afecteze genunchiul, pumnul, glezna, umarul si articulatiile degetelor si produce durere la nivelul gatului si spatelui. Acest sindrom apare mai ales dupa interventia jejunocolica decat dupa cea jejunoileala si mai adesea la femei decat la barbati. Exista adesea asociata o eruptie urticariana, culara, pustulara, maculara sau nodulara. Sindromul Raynaud apare la o treime dintre pacienti. Examenul radiografie in general nu arata lezarea articulara, exceptand eroziunile marginale la pacientii cu artrita persistenta. Lichidul articular in general are leucocite in numar de 500 pana la 27.000 celule/Ltl, mai ales PMN. Biopsia sinoviala arata sinovita cronica cu limfocite, dar fara foliculi limfatici. Testele pentru factorii reumatoizi, anticorpi antinucleari si HLA-B27 sunt de obicei negative, in timp ce complexele imune (si crioglobulinele) sunt adesea prezente. Ele contin antigene bacteriene, anticorpi corespunzatori, componenta secretorie IgA si variate componente ale complementului. Aceste observatii sugereaza ca sindromul are urmatoarea patogeneza: bacteriile prolifereaza in ansele intestinale oarbe; antigenele bacteriene sunt absorbite; se dezlta anticorpi fata aceste antigene si se combina cu ele pentru a forma complexe imune care se depoziteaza in tesutul sinovial producand artrita. AINS si glucocorticoizii pot ameliora simptomele articulare, dar rezultate care sa dureze mai mult pot fi realizate cu terapie cu tetraciclina pentru a scadea incarcatura bacteriana; chiar mai buna este reanastomoza intestinului sau rezectia ansei oarbe.

BOALA WHIPPLE (LIPODISTROFIA INTESTINALA)

Boala Whipple este rara si apare mai ales la barbatii caucazieni de varsta medie care dezlta artrita, diaree prelungita, mal absorbtie si scadere ponderala. Pana la 90% dintre pacientii cu boala dezlta artrita, de obicei anterior altor simptome. Genunchii si gleznele si intr-un grad mai mic degetele, soldurile, umerii, coatele si pumnii sunt implicate. Artrita este acuta la debut, migratorie, de obicei dureaza putine zile si este rar cronica sau o cauza a lezarii articulare permanente. Simptome asociate pot include febra (54%), edem, serozita (pleurezie, pericardita, endocardita), pneumonie, hipotensiune, limfadenopatie (54%), hiperpigmentare (54%), noduli subcutanati, unghii "in geam de ceasornic\" si uveita. Afectarea sistemului ners central se poate dezlta (43%) cu pierderea memoriei, confuzie, depresie, dureri de cap, diplopie si edem papilar si poate fi apreciata prin anomalii ale rezonantei magnetice a creierului. Anomaliile paraclinice includ anemia (75%), nivelurile serice joase ale carotenului (95%) si albuminei (93%). Prezenta HLA-B27 (8 pana la 30%) apare la acei pacienti cu artrita axiala. Lichidul sinovial contine 450 pana la 36.000 leucocite per microlitru (30 pana la 95% neutrofile) sau o monocitoza medie. Radiografiile articulare arata rar eroziuni, dar pot arata o sacroileita la anumiti pacienti care au simptome scheletale axiale; examenul computer tomograf abdominal poate arata limfadenopatie. Lamina propria si/sau macrofagele "grasoase\" de la nivelul peretelui intestinului subtire contin resturi bacteriene PAS-pozitive, probabil de Tropheryma whippelii sau bacterii inrudite. Diagnosticul este adesea silit prin reactia de polimerizare in lant [polymerase chain reaction (PCR)] a unui numar de 165 secventelor genice ribozomale ale acestor bacterii. Aceste macrofage "grasoase\" care contin incluziuni au fost de asemenea detectate in sinoviala, ganglioni limfatici si alte tesuturi. Sindromul raspunde bine la tratamentul pe termen lung cu trimetoprim-sulfametoxazol. Totusi, afectarea sistemului ners central care fusese tratata cu cefixima poate reaparea. ARTRITA REACTIVA Un sindrom articular asemanator sindromului Reiter se poate dezlta la 2 pana la 3 saptamani dupa o diareea produsa de Shigella, Salmonella, Yersinia, Chlamydia trachomatis sau Campylobacter. -> Aceasta conditie este descrisa in modulul 289.