Fibromialgia este o suferinta frecvent intalnita caracterizata prin dureri musculoscheletice difuze, redoare, parestezii,
somn neodihnitor si fatigabilitate, impreuna cu existenta a numeroase puncte sensibile distribuite difuz si simetric. Fibromialgia afecteaza predominant femeile. Boala este raspandita in majoritatea tarilor, la majoritatea grupurilor etnice si in toate tipurile de clima. Prevalenta fibromialgiei in populatia generala din Statele Unite ale Americii pe baza criteriilor Colegiului American de Reumatologie din 1990 a fost evaluata recent la 3,4% la femei si 0,5% la barbati. Contrar cu datele anterioare, fibromialgia nu a fost prezenta indeosebi la femeile tinere, ci mai mult la femeile de peste 50 de ani. Prevalenta creste cu varsta, fiind de 7,4% la femeile cu varsta cuprinsa intre 70 si 79 de ani. Desi foarte rar, fibromialgia poate aparea si la copii. Prevalenta fibromialgiei in unele clinici de reumatologie a fost de 20%. Au fost emise mai multe teorii etiopatogenice cu prire la fibromialgie. Perturbarea somnului a fost implicata ca un factor in patogeneza. Somnul neodihnitor sau oboseala la trezirea din somn au fost observate la majoritatea pacientilor cu fibromialgie. Studiile electroence-falografice la pacientii cu fibromialgie au aratat intreruperea fazei 4 a somnului normal (miscari lente ale ochilor) de catre unde alpha repetate. Ideea ca afectarea fazei 4 a somnului are un rol determinant in aceasta boala a fost sustinuta de observatia ca simptome de fibromialgie apar la persoane normale a caror faza 4 a somnului a fost artificial intrerupta prin inducerea undelor alpha. Aceasta perturbare a somnului a fost insa identificata si la persoane sanatoase, in stari emotionale, la pacientii cu apnee in somn, febra, osteoartroza sau poli
artrita reumatoida. in lichidul cerebrorahidian al pacientilor cu fibromialgie a fost gasita o concentratie mica a meolitilor serotoninei, sugerand ca deficitul de serotonina, un neurotrans-mitator care regleaza durerea si faza 4 a somnului, poate fi de asemenea implicat in patogenia bolii. Totusi, medicamentele care afecteaza meolismul serotoninei nu au avut un efect semnificativ asupra fibromialgiei. Cum pacientii prezinta dureri musculare si musculotendinoase, multe studii s-au axat pe studiul structural si fiziologic al musculaturii. Nu s-au gasit anomalii musculare sau inflamatie. S-a pus in edenta o deconditionare musculara si pacientii prezinta dureri mai mari dupa efort decat persoanele neafectate. La pacientii cu fibromialgie unii cercetatori au raportat un nivel mai scazut de somatome-dina C decat la persoanele sanatoase. Cum somatomedina C este un mediator major al functiei anabolice a hormonului de crestere si este importanta in contractia si refacerea musculara, concentratiile scazute de somatomedina C pot intarzia procesul de ndecare musculara la pacientii cu fibromialgie si determina o perioada dureroasa dupa efort. Nivelul scazut de somatomedina C la acesti pacienti poate fi determinat de lipsa de exercitiu sau perturbarea fazei 4 a somnului, ambele stimuland productia de hormon de crestere. Observatia asupra nivelului scazut de somatomedina poate reprezenta un mecanism care sa lege anomaliile de somn cu durerile musculare. Nivelul neurotransmi-tatorului P este crescut in lichidul cefalorahidian al pacientilor cu fibromialgie si poate juca un rol in raspandirea durerii musculare. Multi pacienti cu fibromialgie au perturbari psihologice; exista controverse cu prire la gradul in care aceste anomalii reprezinta reactii la durerile cronice sau simptomele fibromialgiei reflecta perturbari psihiatrice. Multi pacienti poarta diagnostice psihiatrice, cele mai frecvente fiind depresia, anxietatea, somatizarea si ipohondria. Studiile au aratat o prevalenta inalta a exceselor fizice, sexuale si tulburarilor de alimentatie. Totusi, fibromialgia apare si la pacienti fara probleme psihiatrice semnificative. Pacientii cu fibromialgie pot avea un prag mai scazut al durerii decat cel normal, desi nu toti cercetatorii sunt de acord cu acest lucru. Numai itorul va aduce o intelegere mai buna a fibromialgiei.
Simptomele sunt reprezentate de dureri si redoare la nivelul trunchiului, centurilor scapulare si pelne. Alti pacienti se g de dureri musculare generalizate si astenie. Pacientii mai pot acuza dureri lombare care pot iradia in fese sau in membrele inferioare. Altii se g de senzatia de incordare la nivelul gatului si de-a lungul portiunii postero-superioare a umerilor. Pacientii acuza dureri musculare dupa eforturi usoare. O senzatie dureroasa este intotdeauna prezenta. Durerea a fost descrisa ca o arsura, redoare sau intepatura. Durerea poate incepe intr-o anumita regiune, de exemplu la umar, gat sau regiunea lombara si se poate extinde treptat. Pacientii pot acuza dureri si edeme articulare, dar la examenul fizic nu se edentiaza modificari. Redoarea este de obicei prezenta la trezirea din somn; de obicei se imbunatateste in timpul zilei, dar la unii pacienti poate dura intreaga zi. Pacientii se mai pot ge de parestezii la nivelul mainilor si picioarelor, fenomene asemanatoare fenomenului Raynaud, sau chiar fenomene Raynaud propriu-zise. Pacientii se pot simti obositi chiar dupa ce se trezesc din somn. Ei mai prezinta
tulburari de somn cu treziri frecvente si dificultate de areadormi. Simptomele pot fi agravate de stress sau anxietate, frig, umezeala si efort excesiv. Pacientii se simt deseori mai bine in perioadele calde si de vacanta.
La examenul fizic, caracteristica principala este identificarea unor puncte dureroase specifice, care sunt mult mai dureroase decat ariile din jur. Criteriile Colegiului American de Reumatologie definesc 18 puncte sensibile (ura 326-2). Aceste puncte dureroase sunt remarcabil de constante ca localizare. La palparea lor trebuie sa se foloseasca o presiune de aproximativ 4 kg-forta (4kgf/cm2). Unii autori recomanda ca palparea punctelor dureroase sa se faca cu o miscare de rostogolire, care este mai eficienta in edentierea sensibilitatii. Zonele dureroase mai pot fi examinate cu un dolorimetru. Palparea digitala este la fel de sensibila si riguroasa pentru diagnosticul fibromialgiei ca dolorimetrul. Intensitatea presiunii aplicata de examinator preteaza totusi la interpretari. Daca presiunea este prea mare, durerea apare si la subiectii normali. De asemenea, sensibilitatea nu poate fi apreciata daca presiunea aplicata este prea mica sau daca localizarea nu este buna. Unii cercetatori au cuantificat raspunsul bolnalor, dar numarul punctelor dureroase este mai eficient in diagnostic. Unii pacienti prezinta sensibilitate difuza, nu numai la nivelul punctelor specifice. Totusi, in punctele respective sensibilitatea este mai mare. Zonele unde nu exista de obicei sensibilitate si care pot fi utilizare drept puncte de control, sunt fata dorsala a degetului 3 intre articulatiile interfalangiene proximale si distale, treimea mediala a claculei, maleola interna si fruntea. Daca exista sensibilitate si la aceste niveluri, diagnosticul de fibromialgie este indoielnic si trebuie investigata posibilitatea
unei suferinte psihiatrice. in ce masura acestia pot fi diagnosticati cu fibromialgie este discuil.
Sensibilitatea cutanata poate fi prezenta, mai ales deasupra regiunii scapulare. In zonele sensibile pot fi simtiti noduli subcutanati. Noduli cu localizari similare pot fi prezenti si la persoanele sanatoase, dar nu sunt sensibili.
Fibromialgia poate fi declansata de stressul emotional, interventii chirurgicale, hipotiroidism si traumatisme. A fost descrisa la bolna infectati cu rusul imunodeficientei umane, parvorus B19 sau boala Lyme. In aceasta din urma situatie fibromialgia persista in ciuda tratamentului antibiotic adecvat pentru boala Lyme. Suferintele asociate in mod obisnuit cu fibromialgia sunt:
colonul iriil, ca iriila, cefaleea (inclusiv migrena), dismenoreea, sindromul premenstrual, sindromul picioarelor nelinistite, artrita temporomandibulara, sindromul sicca.
Evolutia fibromialgiei este variabila. La unii pacientii simptomele sunt nesemnificative, in timp ce altii au dureri si astenie care persista in ciuda tratamentului. Studiile efectuate in centre medicale diferite indica un prognostic nefavorabil pentru majoritatea pacientilor. Prognosticul poate fi mai bun pentru pacientii tratati in mediul lor social. intr-un studiu efectuat intr-o comunitate, rapoartele indica faptul ca dupa doi ani de tratament 24% din pacienti erau in remisiune si 47% nu mai indeplineau criteriile ACR pentru fibromialgie.
Fibromialgia se diagnosticheaza pe baza anamnezei de
durere difuza si a demonstrarii existentei a cel putin 11 din cele 18 puncte sensibile la palparea digitala (ura 326-2). Criteriile ACR sunt utile pentru standardizarea diagnosticului; totusi, nu toti pacientii cu fibromialgie intrunesc aceste criterii (elul 326-4). Unii pacienti au mai putine puncte sensibile si mai multe regiuni dureroase si pot fi considerati ca avand probabil fibromialgie.
Examenul clinic al articulatiilor si musculaturii este normal in fibromialgie si nu exista anomalii biologice. Fibromialgia poate aparea la pacienti cu poli
artrita reumatoida, alte colagenoze sau alte afectiuni. Nu se mai face distinctie intre fibromialgia primara si cea secundara (care apare concomitent cu alte boli), deoarece semnele si simptomele sunt similare. Fibromialgia si sindromul de oboseala cronica au multe asemanari ( modulul 384). Ambele sunt asociate cu astenie, anomalii de somn, dureri musculoscheletale si tulburari psihiatrice, ca forme mai putin severe de
depresie si anxietate. Pacientii cu sindrom de oboseala cronica au totusi mai frecvent simptome care sugereaza o afectiune rala: subfebrilitate, dureri faringiene, dureri la nivelul ganglionilor limfatici axilari, cercali anteriori si posteriori. Debutul sindromului de oboseala cronica este de obicei brusc; pacientii pot de obicei localiza in timp momentul aparitiei primelor simptome. Pacientii au de asemenea tulburari de memorie si concentrare. Desi multi pacienti cu sindrom de oboseala cronica au puncte sensibile, diagnosticul nu necesita prezenta lor. Polimialgia reumatica se distinge de fibromialgia reumatica la pacientii varsnici prin prezenta redorii si a durerii musculare proximale mai intense si a unei teze de sendimentare a hematiilor ridicata. Pacientii trebuie evaluati pentru hipoti-roidie, care poate avea simptome similare cu fibromialgia sau o poate acompania.
Diagnosticul de fibromialgie capata o mai mare semnificatie daca este prit in raport cu problemele sociale. Aceasta problema a devenit semnificativa de cand s-a raportat ca 10-25% din pacienti nu mai pot lucra, iar la altii se impune schimbarea locului de munca. Evaluarea capacitatii de munca in fibromialgie este controversata. Diagnosticul de fibromialgie nu este unanim acceptat. Este foarte greu de evaluat perceptia de catre pacient a capacitatii sale functionale. Determinarea punctelor sensibile poate fi de asemenea subiectiva atat din parte medicului, cat si a pacientului. Pacientii intampina de asemenea dificultati in a li se recunoaste suferinta. Medicii au o misiune dificila in aprecierea gradului de impotenta functionala a bolnavului. Ei nu pot cuantifica capacitatea la locul de munca; acest lucru este facut cel mai bine de un specialist in probleme de munca.
Sunt necesare instrumente mai bune in masurarea incapacitatii, mai ales la pacientii cu fibromialgie.
Pacientii trebuie informati ca au o suferinta care nu este invalidanta, deformanta sau degenerativa si ca tratamentul poate fi eficient. Salicilatii sau alte antiinflamatoare nesteroidiene amelioreaza doar partial simptomele. Glucocorticoizii au avut un beneficiu modest si nu trebuie folositi la acesti pacienti. Analgezicele opiacee trebuie etate. Masuri locale cum ar fi caldura, masajul, injectiile cu steroizi sau lidocaina in punctele sensibile si
acupunctura amelioreaza doar temporar simptomele. Alte masuri terapeutice care produc ameliorari de diferite grade includ biofeedback-ul, hipnoterapia, diminuarea stressului, relaxarea. Folosirea antidepresivelor triciclice ca amitriptilina (10-25 mg) si doxepinul (10-25 mg) sau a medicamentelor similare farmacologic ca ciclobenzaprina (10-25 mg) cu 1-2 ore inainte de culcare amelioreaza
somnul pacientului si amelioreaza simptomele. Uneori pot fi necesare doze mai mari din aceste medicamente. Depresia si anxietatea trebuie tratate cu medicamente corespunzatoare si, daca este necesar, sub controlul psihiatrului. Alprazolamul poate fi folosit pentru anxietate, in timp ce trazodonul, sertralinul sau fluoxetinul pot fi folosite ca antidepresive. Pacientul poate beneficia de asemenea de exercitii aerobice regulate. Exercitiile trebuie sa fie blande si sa inceapa de la un nivel scazut. Pacientul trebuie sa exerseze 20-30 min, 3-4 zile pe saptamana. Exercitiile izometrice regulate sunt de asemenea foarte importante. Stressul cotidian trebuie identificat si discutat cu pacientul, care trebuie ajutat sa-l depaseasca. Pacientii pot beneficia de o echipa multidisciplinara care sa cuprinda un psiholog, un fizioterapeut si un specialist in reabilitare. Terapia de grup poate fi de asemenea utila. Pacientii trebuie bine instruiti in printa bolii lor si a importantei pe care o are ajutorul propriu. Exista grupuri de suport in multe comunitati. Tratamentul fibromialgiei este eficient la unii bolna, in timp ce altii continua sa aiba boala cronica, cu ameliorari partiale sau minime.
