Policondrita recidivanta este o boala inflamatorie episodica sau adesea progresiva, de etiologie necunoscuta, care afecteaza predominant cartilajul urechilor, nasului si arborelui tra-heobronsic, precum si structurile interne ale ochilor si urechilor. Alte manifestari includ poliartrite, vasculite, anomalii cardiace, leziuni cutanate si glomerulonefrite. Ea apare cel mai frecvent intre 40 si 60 de ani, dar poate afecta si copin si varstnicii. Policondrita recidivanta este o boala rara care este intalnita la toate rasele. Ambele sexe sunt egal afectate si nu exista agregare familiala. Aproximativ 30% din pacientii cu policondrita recidivanta au si o alta suferinta reumatica, cel mai frecvent vasculita sistemica, poli
artrita reumatoida, lupus eritematos sistemic sau sindrom Sjogren. La pacientii cu policondrita recidivanta s-a gasit o frecventa semnificativ crescuta a HLA-DR4 fata de indivizii normali. Nu s-a gasit insa un subtip predominant de HLA-DR4 asa cum s-a intamplat la pacientii cu poli
artrita reumatoida care sunt HLA-DR4 pozitivi.
PATOLOGIE SI FIZIOPATOLOGIE Cea mai precoce anomalie histologica observata in cartilajul articular este o pierdere focala sau difuza a bazofiliei, indicand depletia in proteoglicani a matricei cartilaginoase. In jurul cartilajului interesat se gasesc infiltrate inflamatorii care constau predominant in celule mononucleare si ocazional plasmocite. in faza acuta, leucocitele polimorfonucleare pot fi de asemenea prezente. Distractia cartilajului incepe la periferie si avanseaza spre centru. Apar zone lacunare cu pierderi de condrocite. Cartilajul degradat este inlocuit cu tesut de granulatie si ulterior de fibroza si arii focale de calcificare. Zone mici de cartilaj regenerat pot fi de asemenea prezente. Studiile de imuno-fluorescenta au aratat prezenta imunoglobulinelor si a complementului la locul leziunii. La microscopul electronic s-a observat un material granular fin in matricea degenerata care a fost interpretat ca fiind reprezentat de enzime sau imunoglobuline.
Mecanismul imunologic joaca un rol in patogenia policon-dritei recidivante. La locul inflamatiei se gasesc depozite de imunoglobuline si complement. in plus,
anticorpii fata de colagenul de tip II si complexele imune sunt detectate in serul unor bolnavi. Posibilitatea ca raspunsul imun fata de colagenul de tip II sa joace un rol important in patogeneza este sustinuta experimental de aparitia condritei auriculare la soarecii imunizati fata de colagen de tip II. Anticorpii fata de colagenul de tip II sunt gasiti in serul acestor animale, iar depozitele imune sunt detectate la locul inflamatiei urechii. Imunitatea mediata celular poate fi de asemenea implicata in producerea leziunilor tisulare caci transformarea limfocitelor poate fi evidentiata atunci cand limfocitele acestor pacienti sunt expuse la extracte cartilaginoase. La unii pacienti a fost pus in evidenta un raspuns imun umoral si celular fata de colagenul de tip IX si XI.
Disolutia matricei cartilaginoase poate fi indusa prin injectarea intravenoasa la iepurii tineri de papaina, o enzima proteolitica, ceea ce provoaca in 4 ore colapsul cartilajului urechii, anterior rigid. Reconstructia matricei apare in aproximativ 7 zile. in policondrita recidivanta, pierderea matricei cartilaginoase este determinata cel mai probabil de actiunea enzimelor proteolitice eliberate din condrocitele, leucocitele polimorfonucleare si monocitele care au fost activate de mediatorii inflamatiei.
MANIFESTARI CLINICE Condrita auriculara este cea mai frecventa manifestarea clinica a policondritei recidivante, ea apare la 40% din pacienti, dar poate afecta uneori pana la 85% din pacienti (elul 326-l). De obicei sunt afectate ambele urechi. Pacientii prezinta o
durere brusca, sensibilitate si tumefactia portiunii cartilaginoase a urechii. Lobii urechii nu sunt afectati deoarece ei nu contin cartilaj. Tegumentele supraiacente au pentru scurt timp o coloratie rosie sau violacee. Episoadele prelungite sau recurente conduc la un aspect flasc al urechii. Tumefactia poate obstrua trompa lui Eustachio (cauzand
otita medie) sau meatul auditiv extern, ambele putand afecta auzul. Inflamatia arterei auditive interne sau a ramurii sale cohleare produce surditate, vertij,
greata sau varsaturi. Cartilajul nasului se inflameaza in timpul primelor atacuri. Afectarea nasului apare la aproximativ 50% din pacienti. Pacientii prezinta obstructie nazala, rinoree sau epistaxis. Piramida nazala devine rosie, tumefiata si sensibila sau se poate colaba, producand deformarea "in sa\". La unii pacienti, deformarea "in sa\" se dezvolta insidios, fara sa fie precedata de inflamatie. Deformarea "in sa\" se observa mai frecvent la pacientii tineri, in special la femei.
Artrita este manifestarea de debut a policondritei recidivante la aproximativ o treime din pacienti si poate fi timp de mai multe luni singura modificare clinica. Pe parcurs, mai mult de jumatate din pacienti vor avea artrita. Artrita este de obicei asimetrica, oligo- sau poliarticulara si intereseaza atat articulatiile periferice mari, cat si pe cele mici. Un episod de artrita dureaza de la cateva zile la mai multe saptamani si se remite spontan, fara deformari articulare reziduale. Acutizarile artritei pot sa nu fie legate temporal de alte manifestari de policondrita recidivanta. Articulatiile sunt calde, sensibile si tumefiate. Lichidul sinovial nu este de tip inflamator. In plus fata de articulatiile periferice, inflamatia poate cuprinde cartilajele costocondrale, sternomanubriene si sternoclaviculare. Distractia acestor cartilaje poate produce pectus excavatum sau chiar perete totacic anterior flasc. Policondrita recidivanta poate aparea la pacientii cu poli
artrita reumatoida preexistenta, sindrom Reiter, artrita psoriazica sau spondilita anchilozanta. Sindromul mielodisplazic a fost intalnit la mai multi pacienti cu policondrita recidivanta.
Manifestarile oculare apar la mai mult de jumatate din pacienti si includ conjunctivita, episclerita, sclerita, irita si keratita. Pot aparea
ulceratii si perforatii ale corneei care pot cauza orbire. Alte manifestari includ: edem periorbital si al pleoapelor, proptosis, cataracta, neita optica, paralizia muschilor oculomo-tori, vasculita retiniana si ocluzia venei renale.
Afectarea laringotraheala apare la aproximativ 50% din pacienti. Simptomele includ raguseala,
tuse neproductiva, sensibilitate la nivelul laringelui si traheei proximale. Edemul mucoasei, stricturile si/sau colapsul cartilajului laringelui sau traheei pot cauza stridor si
obstructia cailor aeriene care pot ameninta viata si impun traheostomie. Colapsul cartilajului bronhiilor conduce la
pneumonie si, daca este extins, la insuficienta respiratorie.
Insuficienta aortica apare la aproximativ 5% din pacienti si este datorata dilatatiei progresive a inelului aortic sau distractiei valvelor tricuspide. Valva mitrala sau celelalte valve sunt mai rar afectate. Alte manifestari cardiace includ: pericardita, miocardita si anomaliile de conducere. Aneismele aortei proximale, toracice sau abdominale pot de asemenea sa apara si ocazional se pot rupe.
Vasculitele sistemice pot aparea in asociere cu policondrita recidivanta. Ele includ vasculite leucocitoclazice, poliarterita, arterita temporala si arterita Takayasu ( modulul 319). Anomaliile neurologice apar de obicei ca urmare a unor vasculite subiacente si se manifesta ca ataxie, convulsii, accidente vasculare cerebrale, neuropatii periferice sau ale nervilor cranieni. Nervii cranieni VI si VII sunt cel mai adesea interesati. Aproximativ 25% din pacienti au leziuni cutanate, dar nici una dintre acestea nu este caracteristica policondritei recidivante. Ele includ: purpura, eritem nodos, eritem multiform, angioedem/ urticarie, livedo reticularis si paniculita. Glomerulonefrita necrotizanta segmentara cu formare de semilune a fost observata la unii pacienti in absenta vasculitei sistemice.
Evolutia bolii este foarte variabila, cu episoade care dureaza de la cateva zile la cateva saptamani si apoi se remit spontan. La alti pacienti boala are o evolutie cronica, insidioasa. intr-un studiu, rata de supravietuire la 5 ani a fost de 74% si la 10 ani de 55%. in contrast cu primele date, numai aproximativ jumatate din decese au putut fi atribuite policondritei recidivante sau complicatiilor tratamentului. Complicatiile pulmonare sunt responsabile pentru doar 10% din decese. in general, pacientii cu forme difuze de boala au un prognostic mai sever.
MODIFICARI PAR ACLINICE Deseori sunt prezente o usoara leucocitoza si o anemie normocitara, normocroma. Viteza de sedimentare a hematiilor este de obicei crescuta. Factorii reumatoizi si anticorpii antinucleari pot fi ocazional pozitivi, in titruri mici. Anticorpii fata de colagenul de tip II sunt prezenti la majoritatea pacientilor, dar nu sunt specifici. Complexele imune circulante pot fi detectate mai ales la pacientii cu boala activa precoce. Concentratiile crescute de gammaglo-buline pot fi prezente. Anticorpii anticitoplasma neutrofilelor (ANCA) citoplasmatici (c-ANCA) sau perinucleari (p-ANCA) sunt gasiti la unii pacienti cu forma activa de boala. Caile aeriene superioare si inferioare pot fi evaluate prin tehnici imagistice cum ar fi tomografia lineara, laringotraheografia sau tomografia computerizata si bronhoscopia. Bronhografia este efectuata pentru a identifica ingustarea bronhiilor. Obstructia aeriana intratoracica poate fi de asemenea evaluata prin studii ale fluxului inspirator sau expirator. Radiografia toracica poate arata ingustarea bronhiilor principale, largirea aortei ascendente sau descendente datorata aneismelor si cardiomegalie, in cazul prezentei insuficientei aortice. Radiografia poate arata calcificari ale zonelor de cartilaj unde au fost localizate leziunile: urechile, nasul, laringele sau traheea.
DIAGNOSTICUL Diagnosticul se bazeaza pe recunoasterea modificarilor clinice tipice. Biopsiile cartilajului afectat de la nivelul urechilor, nasului sau tractului respirator confirma diagnosticul, dar sunt necesare doar cand manifestarile clinice nu sunt tipice. Pacientii cu granulomatoza Wegener pot avea deformare in "sa\" a nasului, dar interesarea pulmonara poate fi deosebita de cea din policondrita recidivanta prin absenta afectarii auriculare si prin prezenta leziunilor granulomatoase din arborele traheobronsic. Pacientii cu sindrom Cogan au keratita interstitiala si anomalii vestibulare si auditive, dar acest sindrom nu intereseaza tractul respirator sau urechile. Sindromul Reiter poate semana initial cu policondrita recidivanta datorita artritei oligoarticulare si afectarii oculare, dar aceste afectiuni se deosebesc in timp prin aparitia uretritei si a leziunilor mucocutanate tipice si prin absenta interesarii cartilajului nasului sau al urechilor. Poliartrita reumatoida poate initial sugera o policondrita recidivanta datorita artritei si inflamatiei oculare. Artrita din poli
artrita reumatoida este insa eroziva si simetrica. in plus, titrai factorilor reumatoizi este de obicei mult mai inalt ativ cu cel din policondrita recidivanta. Infectiile bacteriene ale pavilionului urechii pot fi confundate cu policondrita recidivanta, dar difera prin aceea ca intereseaza de obicei o singura ureche si includ si lobul. Cartilajul auricular poate fi lezat si traumatic sau prin degeraturi.
Policondrita recidivanta se poate dezvolta la pacientii cu boli autoimune variate, incluzand lupusul eritematos sistemic, poli
artrita reumatoida, sindromul Sjogren si vasculitele. In majoritatea cazurilor aceste boli preceda aparitia policondritei recidivante, de obicei cu luni sau ani. Este posibil ca acesti pacienti sa aiba modificari imunologice care predispun la dezvoltarea acestui grup de boli autoimune.
TRATAMENT
La pacientii cu condrita activa sau vasculita asociata, predni-sonul in doze de 40 pana la 60 mg/zi este deseori activ in supresia activitatii bolii; ulterior, pe masura ce boala este controlata, doza este redusa treptat. La unii pacienti, predni-sonul poate fi oprit, in timp ce la altii sunt necesare doze mici de 10-l5 mg/zi pentru supresia bolii. Medicamentele imunosupresoare ca ciclofosfamida sau azatioprina trebuie rezervate pacientilor care nu raspund la prednison sau care necesita doze mari pentru controlul activitatii bolii. Dapsona si ciclofosfamida au avut efecte benefice la unii pacienti. Pacientii cu inflamatie oculara semnificativa necesita frecvent administrare intraoculara de steroizi precum si doze mari de prednison. Uneori poate fi necesara inlocuirea valvelor sau operarea unui aneism aortic. La pacientii cu obstructie subglotica este necesara traheostomia. La pacientii cu colaps traheobronsic poate fi necesara montarea unor stenturi.
