Tuseul rectal - este primul examen care se efectueaza si cel mai orientativ la primul contact cu pacientul. Examenul depinde de experienta examinatorului, deci are o incarcatura mare de subiectivism, si omite intotdeauna stadiile T1. Pentru tumorile palpabile, ativ cu metodele imagistice, tuseul rectal substadiaza leziunile. Rezultatele fals pozitive, pot fi de asemenea induse de ade-noame prostatice, prostatite granulomatoase,
litiaza prostatica, prostatite cronice etc.
Ecografia - se poate efectua pe cale abdominala, perineala, transuretrala, dar cel mai informativ, transrectala. Ecografia reprezinta o metoda de diagnostic, stadializare, poate fi completata prin punctie-
biopsie si are marele antaj ca este inofensi si repeila. Nodulii prostatici tumorali au aspect hipoecogen in 2/3 din cazuri, pentru ca in 1/3 din cazuri sa fie izoecogeni si se deosebesc dificil sau deloc de
prostata periferica. in 1-2% din cazuri
nodulii tumorali sunt hiperecogeni.
Ecografia prostatica transrectala este mai informati decat tuseul rectal, si mult mai ieftina si mai neinzi decat CT, RMN si urografia (. 6). Antajul major il reprezinta posibilitatea continuarii examenului cu punctia-biopsie ecoghidata, iar handicapul metodei il reprezinta imposibilitatea detectarii adenopatiei pelvine tumorale secundare cancerului de prostata, pentru care CT si RMN sunt indispensabile.
Stadializarea realizata prin echo transrectal are o acuratete de 64%, o specificitate de 78-99% si o sensibilitate de 59-87%. Ecografic, inzia culelor seminale se sileste in 77-85%.
Tomografia computerizata se adreseaza regiunii pelvine pentru
tumora primiti si adenopatiei loco-regionale secundare, si abdomenului, toracelui si cutiei craniene pentru detectarea metastazelor. Pentru detectarea adenopatiei neoplazice sensibilitatea este de 50-75%, iar specificitatea de 86-l00%, cu acuratete diagnostica de 83-92%. Limitele metodei rezida din faptul ca adenopatia este apreciata numai din punct de vedere al dimensiunii ganglionilor, cu posibilitatea unor rezultate fals-pozitive in adenopatiile inflamatorii sau reactive, sau fals negative in fazele incipiente ale diseminarii limfatice. TC este inferioara ecografiei transrectale si RMN transrec-tale pentru diagnosticul tumorii prostatice ( 7).
Rezonanta magnetica nucleara permite studiul anatomiei intraprostatice pentru ca diferentiaza bine structurile tisulare moi. RMN transrectala a intrat ca metoda de prima linie in stadializarea cancerelor de prostata in clinicile care au acces la metoda, si sileste cu acuratete extensia locala a tumorii si inzia structurilor de vecinatate. Este inferioara CT in stadializarea adenopatiei loco-regionale neoplazice, si superioara ecografiei transrectale in stadializarea tumorii prostatice. Metoda este scumpa si reprezinta o rutina numai in serviciile bogate!
Limfadenectomia pelvina ramane tehnica cea mai sigura pentru aprecierea adenopatiei neoplazice pelvine in cancerul prostatic. Obiectivele constau in extirparea ganglionilor statiilor 1 si 2, deci obturatori si iliaci si examenul lor histologic cu confirmarea sau infirmarea diseminarii limfatice. Aria de disectie este limitata lateral de artera iliaca externa, cranial de bifurcatia arterei iliacei comune, caudal de ligamentul inghinal, inclusiv ganglionul Cloquet si include medial tot tesutul celulo-limfo-grasos al fosei obturatorii. Prezerrea drenajului limfatic lateral de artera iliaca externa previne
edemul limfatic al membrelor pelvine.
Metoda este obligatorie pentru stadializarea cancerului de prostata, reprezinta primul pas in pregatirea prostatectomiei radicale acolo unde ea este indicata iar modern se poate realiza prin chirurgie laparoscopica. in ultimul timp, si prostatectomia radicala se poate efectua pe cale laparoscopica, metoda castigand tot mai multi adepti.
Investigatiile radiologice. Radiografia reno--cala simpla nu este utila in diagnosticul cancerului de prostata, dar este definitorie pentru depistarea metastazelor osoase. Acestea sunt in 80% din cazuri osteocondensante si intereseaza in ordine oasele bazinului, vertebrele, coastele si craniul. Radiografia toracica este de asemenea utila in obiectirea metastaselor costale, vertebrale, pulmonare, sau in evidentierea adenopatiei mediastinale (. 8). Radiografiile de craniu, si ale oaselor lungi sunt si ele importante pentru detectarea depozitelor secundare osoase (. 9). RRVS poate arata litiaza urinara, cala sau a aparatului urinar superior, si litiaza prostatica, intregind astfel diagnosticul.
Urografia intravenoasa, altadata investigatie de baza prin faptul ca era si singura, depasita actualmente de mijloacele moderne, nu are loare in fazele incipiente ale bolii. in fazele tardive evidentiaza
obstructia prostatocervicala care poate determina distensia suprajacenta. Modificarile evidentiate de urografie sunt:
. dislocarea bazei cii
urinare si aparitia lacunei cale "in dom\";
. distensie cala si rezidiu cal evidentiat pe cliseul postmictional;
. ureterohidronefroza unilaterala, sau asimetria distensiei, semnul Couvelaire, sau, in stadii tardive, hidronefroza bilaterala pana la mutism renal si
insuficienta renala (. 10).
Inutil de amintit obligativitatea efectuarii cliseului mictional si postmictional pentru evidentierea permeabilitatii uretrei si a rezidiului cal.
Urografia nu are aport in diagnosticul pozitiv al bolii aspectele fiind totusi nespecifice, dar este necesara pentru stadializare, si de aceea devine obligatorie la bolnavii cu cancer de prostata.
Scintigrafia osoasa cu 99Tc-metilen difosfonat este cea mai fidela investigatie pentru diagnosticul metastazelor osoase ale cancerului prostatic. Rezultatele fals-pozitive sunt sub 2%. Scintigrama osoasa obiectiveaza metastazele cu 9 luni inaintea radiografiilor conventionale. Rezultatele fals-pozitive sunt atribuite bolii et, cancerelor osoase primitive, degenerarilor artritice si traumatismelor anterioare, in special a celor costale (. 11, 12). Leziuni neconvingatoare la primul examen, impun repetarea acestuia dupa 3-6 luni.
Punctia bioptica osoasa reprezinta o metoda mai rar folosita in ultimul timp, dar deosebit de informati. Se pot intalni cazuri in care toate celelalte metode nu pun diagnosticul de origine al metastazelor osoase, dilema fiind rezolta de
punctia osoasa care evidentia celule canceroase de origine prostatica. Este utila acolo unde diagnosticul este incert, si pentru diagnosticul diferential al afectiunilor osoase care pot mima leziuni de tip meta-static.
Limfografia, culografia seminala, prostato-scintigrama si scintigrafia ganglionara, reprezinta metode, care cand au fost utile, dar au pierdut teren in favoarea echo cu biopsie prostatica, a CT si a RMN transrectal, care au simplificat mult diagnosticul.
Cistoscopia reprezinta o etapa obligatorie in diagnosticul si stadializarea cancerului de prostata (in stadiile ansate). Examenul cistoscopic evidentia inzia trigonala, distensia cala, nodulii de permeatie tumorala, coexistenta altor leziuni nedecelate prin celelalte metode. Rezectia de deblocare sau biopsia transuretrala completeaza investigatia in vederea probarii histopatologice a cancerului de prostata.
Markerii tumorali:
. PSA - antigenul specific prostatic, este o glico-proteina cu greutatea moleculara 33 000, secretat de citoplasma celulelor prostatice. A fost descoperit de Wang in 1979. Se elimina in sperma si sange. Valorile normale ale PSA se situeaza intre 0 si 4 ng/ml. PSA este specific tesutului prostatic, si nu numai cancerului prostatic. Desi nivelul PSA seric este in stransa legatura cu ansarea clinica si patologica a bolii, el singur nu poate fi util in stadializare, datorita nivelelor, uneori identice corespunzatoare diferitelor stadii ale bolii. Nivelul PSA depinde de volumul tumorii prostatice (Stamey 1987), dar este influentat si de alti factori.
Valorile PSA sunt influentate de coexistenta adenomului prostatic. Stamey a realizat o corespondenta intre cantitatea de tesut adenomatos si loarea PSA, aratand ca pentru fiecare gram de tesut adenomatos, PSA creste cu 0,3 ng. Alte masuratori au evidentiat o corespondenta de 1g = 0,15 ng. intrucat PSA este produs de componenta epiteliala a adenomului, inseamna ca vor exista diferente in cresterea PSA in functie de predominenta stromei sau a epiteliului in structura adenomului prostatic. Partin et all (1990) a demonstrat cresterea mai mica a PSA in cazul tumorilor voluminoase, sau a tumorilor cu grad mare de anaplazie, si cresterea mai mare a nivelului PSA la tumorile bine diferentiate. Ca orientare generala, lori ale PSA sub 4 ng/ml apar la 70-80% din pacientii cu neoplasm intracapsular, peste 50% din pacientii cu PSA peste 10 ng/ml au penetratie capsulara, si peste 75% din pacientii cu lori ale PSA peste 50 ng/ml prezinta adenopatie tumorala. Stamey arata ca lori mai mici de 10 ng/ml sunt caracteristice cancerelor fara adenopatie neoplazica. PSA nu poate fi utilizat singur pentru stadializare, datorita suprapunerii lorilor in diferitele stadii ale bolii, fapt datorat factorilor de influenta anterior prezentati.
PSA reprezinta un marker de maxima importanta pentru aprecierea evolutiei bolii dupa prostatecto-mia radicala, operatie deci cu viza oncologica. Post-operator, scaderea la 0 a nivelului PSA sugereaza extirpare oncologica a prostatei neoplazice. Daca nivelul nu scade la 0, se suspecteaza tesut neo-plazic prostatic restant. Cresterea lorilor PSA dupa operatie semnifica recidi tumorala, in 40% din cazuri locala si in 60% din cazuri limfogan-glionara si/sau metastatica. PSA trebuie sa aiba aceeasi evolutie dupa radioterapia cu intentie curati, efectuata in stadiile precoce ale bolii. Scaderea la 0 a nivelului sugereaza eficacitate, in timp ce cresterea nivelului dupa radioterapie sugereaza recidi locala sau la distanta.
98% din pacientii cu neoplasm de prostata in faza metastatica prezinta lori crescute ale PSA, iar Stamey sileste ca 100% din pacientii cu cancer si metastaze osoase au lori crescute ale PSA. La aceeasi categorie de pacienti, PAP au avut lori crescute in 96% din cazuri.
60% din pacientii cu boala in stadiu local au avut lori cuprinse intre 4 si 50 ng/ml (deci o plaja larga a lorilor), ceea ce arata inca o data imposibilitatea utilizarii PSA ca singur element de stadializare a cancerului de prostata.
Definim ca PSA density (densitatea PSA), loarea PSA raportata la volumul prostatic. Valorile normale sunt sub 0,18 si se ajusteaza in functie de rsta. Valori peste 0,18, sugereaza posibilitatea unui cancer de prostata.
Diferenta de nivel seric a PSA masurat in doi ani consecutivi se defineste ca PSA velocity, si are limite considerate normale sub 0,75 ng/ml/an. Cresterea anuala in ritm mai alert a lorii PSA,
fapt ce determina cresterea PSA velocity, fi sugesti pentru dezvoltarea bolii.
Utilitatea PSA se regaseste deci in diagnosticul pozitiv al bolii, in stadializare si mai ales in monitorizarea postterapeutica.
. PAP - fosfataza acida prostatica reprezinta un marker important in cancerul de prostata. Izoenzi-mele detectate radioimunologic arata prezenta PAP si in alte tesuturi, deci nu are specificitate exclusiv prostatica. Aceasta constatare este intarita de faptul ca prostatectomia radicala nu scade nivelul la 0 cum se intampla in cazul PSA. Totusi, nivelul PAP este de 1000 de ori mai mare in tesutul prostatic.
PAP este in directa legatura cu stadiul bolii (Heller 1987). Valoarea normala este de 1-5 unitati King-Armstrong. Se apreciaza ca lorile raman csinormale in stadiile intracapsulare ale bolii, cresc in stadiile local ansate si diseminate ale bolii si cresc mult in metastazele viscerale si mai putin in cele osoase.
Valoarea markerului se regaseste in diagnosticul si stadializarea bolii, dar mai ales in monitorizarea postterapeutica, ca si PSA. Totusi, triada tuseu rec-tal, PSA, eco transrectal + punctie-biopsie + scor Gleason cu scop diagnostic a lasat PAP pe un secund.
. LDH, leucinaminopeptidaza, hidroxiprolina urinara, colesterolul urinar, fosfataza alcalina serica, aldolaza, reprezinta markeri cu loare mai mult istorica, utili in era anterioara PSA, ei and specificitate foarte scazuta in cancerul prostatic, ceea ce a facut sa nu mai fie utilizati in prezent.
. Ploidia AND - Studii recente arata ca tumorile prostatice canceroase cu grad mic de anaplazie sunt asociate cu diploidie, in timp ce adenocarcinoamele anaplazice sunt asociate cu aneuploidie. Relatia de mai sus este labila si privitor la raspunsul terapeutic al cancerelor prostatice.
. Celulele tumorale circulante a caror detectie coroborata cu nivelul PSA reprezinta cea mai noua si mai senziti metoda de stadializare, se pot evidentia prin tehnici speciale de detectie indirecta, care implica decelarea m-ARN-PSA.
. Antigenul specific membranar prostatic (PSMA) reprezinta elementul de noutate in sistemul marke-rilor tumorali prostatici, probabil cel mai fidel dintre acestia, iar cercetarile sunt de abia la inceput. Se pare ca asocierea detectiei celulelor tumorale prostatice circulante si PSMA are cea mai mare loare informati pentru detectia, stadializarea si monitorizarea post-terapeutica a cancerului de prostata.
