Celulele prostatice normale, cat si cele neoplazice cresc sub influenta dihidrotestosteronului (DHT), rezultat din testosteron sub influenta 5-alfa-reduc-tazei. Tratamentele hormonale se vor adresa scaderii nivelului de DHT, sau vor bloca legarea sa la nivelul receptorilor specifici. intrucat populatia tu-morala este heterogena, hormono-sensibila si hor-mono-rezistenta, 40% din pacienti vor beneficia de o regresiune a bolii, 40% de o stationare, si 20% vor suferi de progresiunea bolii. Supravietuirea medie a pacientilor aflati in stadiul metastatic este de 2 ani, iar 80% mor in primii 5 ani, indiferent de precocitatea si tipul tratamentului.
Tratamentul hormonal ofera urmatoarele alternative:
Estrogenii, au ca actiune primara suprimarea nivelului de LH, cu scaderea productiei de testosteron. Asocierea orhidectomiei nu amelioreaza supravietuirea. Principalele complicatii sunt cardiace (edeme, infarct, HTA, accidente cerebrosculare sau coronariene), pulmonare, ginecomastia si toxicitatea hepatica. Se folosesc:
. DES-- dietilstilbestrol - 3 mg/zi;
. etinilestradiol - 0,05 - 0,15 mg/zi;
. clorotrianisen - TACE, Clanisen, 24 mg/zi;
. estradurin (retard) - 80-200 mg/luna;
. estracyt - 10-l00 mg/zi.
Orhidectomia este cea mai eficace metoda de ablatie androgenica pentru testosteronul de origine testiculara. Uneori durerile osoase metastatice, sau disuria scad spectaculos in primele zile postope-rator, sugerand inca o data importanta factorilor hormonali in cancerul de prostata. Tulburarile psihice si flash-ur\\\\e postoperatorii, oricum tranzitorii se pot trata cu DES sau Cyproterone Acetat -Androcur pentru perioade scurte.
Antiandrogenii actioneaza prin blocarea actiunii hormonale la nivelul celulelor tinta.
Exista doua tipuri de antiandrogeni:
. steroidieni - Cyproterone acetat (CPA) -Androcur, Megestrol acetat - actioneaza prin scaderea gonadotropilor si implicit a testostronului dar si prin blocarea receptorilor celulari. Au antajul mentinerii nivelului testosteronului seric in limite minime, si implicit pot fi utilizati ca monoterapie. Doza de CPA este de 100 mg/zi in trei prize, este usor tolerat si nu are efectele secundare cardiosculare ale estrogenilor. Eficienta este abila cu a DES.
. puri - Flutamida, Nilutamida, Casodex actioneaza numai periferic, blocand legarea de receptor. Nivelul testosteronului seric este de 1,5 ori mai mare, si nu pot fi utilizati ca monoterapie, decat pentru mentinerea libidoului si a potentei.
Flutamida se administreaza in doza de 250 mg * 3/zi. Efectele adverse sunt: ginecomastia dureroasa, diaree, greturi, rsaturi,
hepatita toxica tranzitorie.
Nilutamida nu se recomanda ca monoterapie. Are un timp de injumatatire mai lung, iar ca efecet adverse mentionam intoleranta la alcool,
pneumonie interstitiala si scaderea adaptarii la intuneric.
Casodex (50-l00-l50 mg/zi) este utilizat pe scara larga in SUA si are efecte similare primelor doua.
O obsertie interesanta a dus la descrierea asa-numitului "Sindrom de supresie antiandroge-nica\". S-a obsert, ca la pacientii care nu mai raspund la blocada antiandrogenica maxima, tratamentul intermitent cu antiandrogeni puri silizeaza evolutia pentru un timp. in aceste cazuri, tratamentul intermitent cu Flutamide are efect benefic. Acest fenomen considerat paradoxal nu a fost explicat pana in prezent.
Analogii de LH-RH. LH-RH a fost descoperit de Schally in 1971, pentru care a si fost rasplatit cu premiul Nobel. Releasing Hormon-u\\ este sintetizat in hipotalamus si actioneaza la nivel hipofizar, eliberand hormonul gonadotrop luteinizant, ce stimula secretia de testosteron. Agonistii de LH-RH, reprezinta compusi like superactivi, care administrati, vor determina intr-o prima faza cresterea secretiei de LH si testosteron (in primele 2-3 saptamani - efectul "flare-up\"), pentru ca apoi sa scada aproape de zero aceste secretii. Cele mai cunos-
cute substante sunt Leuprolide-acetat, Buserelina, Goserelina.
Dozele folosite sunt: Buserelin acetat - 3,6 mg/ luna, Leuprolide - 3,75 mg/luna, Goserelin - 3,6 mg/ luna, Triptorelin - 3,75 mg/luna. Exista preparate depot care se pot administra la doua sau trei luni.
Efectele adverse constau in flash-un,
greturi si ginecomastie.
Tratamentul endocrin second-line este reprezentat de hipofizectomie si adrenalectomie - care au numai loare istorica, de tratamentul antiandrogenic cu glucocorticoizi, sau de
droguri care interfera meolismul Citocromului P-450, cum ar fi Amino-glutetimida, Ketoconazolul si Spironolactona. Tot ca tratament second-line amintim terapia antiprolac-tinica cu Bromcriptina si inhibitorul de 5-alfa-reduc-taza - Finasterida-Proscar, care scade nivelul DHT, folosit in terapia BPH.
Blocada androgenica maxima se realizeaza prin una din urmatoarele asocieri:
. orhidectomie + antiandrogeni;
. analogi LH-RH + antiandrogeni (castrarea chimica).In ambele situatii supresia hormonala este superioara folosirii numai unuia din arsenalele terapeutice ca monoterapie. Pacientii supusi protocolului mai sus mentionat au o perioada de supravietuire mai lunga decat cei tratati cu orice forma de monoterapie.
Chimioterapia citotoxica are din nefericire rezultate indoielnice in cancerul de prostata, datorita ratei lente de crestere cu index mitotic redus, rstei ansate a pacientilor si fragilitatea acestora in fata unui tratament agresiv, cat si posibilitatii unor metastaze in madu hematogena care contraindica aceste tratamente. Cu o oarecare eficacitate se utilizeaza ciclofosfamida, 5-FU Adriamicina si Cis-platinium, iar in ultimul timp un agent antiparazitar, numit Suramina, cu eficacitate in 25-30% din cazuri.
Tratamentul paliativ
. pacientii asimptomatici, in faza metastatica vor beneficia de una din formele de blocada androgenica completa - orhidectomie sau agonisti de LH-RH + antiandrogeni steroidieni sau puri;
. durerile osoase se trateaza prin radioterapie 2 000-3 000 Rd in doua-trei saptamani, sau hormo-noterapie si antalgice majore;
. pacientii, care prezinta obstructie urinara, vor beneficia pe langa tratamentul hormonal de deblocarea endoscopica prin electrorezectia endoscopica a
prostatei tumorale, pentru asigurarea permeabilitatii uretrei. TUR-P este obligatorie ori de cate ori blocada androgenica nu rezol
obstructia urinara (retentia incompleta sau completa de urina). Uneori, daca pacientul este foarte rstnic si fragil sau daca refuza interventia de deblocare, sonda uretrocala permanenta reprezinta o solutie;
. pacientii cu metastaze care nu mai raspund hormonal sau la iradiere, vor beneficia numai de tratament simptomatic;
. pacientii cu inzie pelvina si obstructie rectala, ureterala sau uretrala vor suferi colostomii de salre, ureterostomii sau alte forme de deritii
urinare cutanate (Bricker, cistostomii definitive, nefro-stomii percutane sau chirurgicale definitive).In concluzie trebuie sa afirmam ca tratamentul cancerului de
prostata s-a diversificat in ultimele doua decenii, ca urmare a progreselor facute si a tehnicilor noi introduse. Prostatectomia radicala la-paroscopica, agonistii de LH-RH sunt numai cate din noutatile terapeutice.
